Ampliação de cobertura obrigatória de planos de saúde em vigor desde de 2 de abril
04/03/2008

Em 2 de abril entrou em vigor a nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que amplia a cobertura mínima para os beneficiários de planos de saúde. A partir dessa data, todos os planos novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) devem estar adaptados à Resolução Normativa nº 167, publicada em 10 de janeiro de 2008.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratada pelo consumidor. Sua lógica é voltada para a cobertura e não para o pagamento, e, além disso, define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que devem ou não cobri-lo.

O impacto do novo Rol nos custos das operadoras
Para que se possa ter uma idéia exata do impacto do novo Rol de Procedimentos nos custos das operadoras, a ANS irá monitorar o mercado durante um ano e avaliar o comportamento do setor. Como a nova cobertura é obrigatória desde de 2 de abril e o reajuste anual autorizado pela ANS para planos individuais novos (contratados a partir de 1 de janeiro de 1999) será divulgado até maio, a ampliação não será levada em consideração no reajuste de 2008.

A ANS acredita, porém, que não haverá um impacto significativo nos custos das operadoras de planos de saúde com a ampliação do Rol de Procedimentos. Alguns desses procedimentos já eram oferecidos por muitas operadoras. Além disso, outros procedimentos preventivos incluídos podem reduzir o número de consultas e de internações, gerando diminuição de custos no futuro. A vídeolaparoscopia é um exemplo disso. O custo desse procedimento é elevado, mas proporciona redução do tempo de internação e das complicações médicas, reduzindo assim o custo final para a empresa.

Negativa de cobertura
Com a entrada em vigor do Rol de Procedimentos, o consumidor que tiver negada a cobertura de algum item constante na lista, pode contactar a ANS para fazer uma denúncia pelo Disque-ANS - 0800 701 9656 ou em um de nossos 12 Núcleos de Atendimento e Fiscalização - Nurafs -  distribuídos pelo Brasil. As multas referentes à negativa de cobertura podem chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão. Dúvidas também podem ser esclarecidas em nosso site www.ans.gov.br .

Novidades do Rol
A versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é resultado de um trabalho desempenhado desde 2005 pelo grupo técnico integrado pelo órgão regulador e entidades representativas de consumidores, operadoras e prestadores.

Com as alterações, o Rol de Procedimentos passou a listar 2.973 itens e permanece alinhado às evidências científicas. Entre os procedimentos incluídos nessa revisão estão algumas novas tecnologias, como o Yag Laser (para cirurgia de catarata), procedimentos para anticoncepção (DIU, vasectomia e ligadura tubária), procedimentos cirúrgicos e invasivos, além de exames laboratoriais. A cobertura ambulatorial a atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia também está garantida. Isto dá ao consumidor a oportunidade de acesso a um tratamento multiprofissional de acordo com a filosofia da integralidade da atenção à saúde preconizada pela ANS. Por isso, também foram incluídos os procedimentos de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, como a mamografia digital.

Os procedimentos contraceptivos também são de grande importância para a saúde da mulher. A colocação do dispositivo intra-uterino (DIU) teve sua cobertura garantida, inclusive os custos do próprio dispositivo em seu modelo convencional (não-hormonal).

O que mudou com a revisão do Rol
A atualização apresentada pela ANS ao setor previu alterações relacionadas à adequação de nomenclatura, inclusão, exclusão, desmembramento e unificação de procedimentos. Além disso, para alguns procedimentos de alto custo, foram estipuladas diretrizes de utilização baseadas em evidências científicas com o objetivo de evitar o uso indiscrimidado dos mesmos.

A primeira versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecida em 1998 pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10, foi revista pela Agência em 2000, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 41, e em 2001, pela RDC nº 67. A versão até em então em vigor foi definida pela ANS na Resolução Normativa nº 82 (anexo), de 2004. O objetivo da ANS é que as próximas revisões do Rol ocorram com uma freqüência maior.

Novas coberturas dos planos de saúde estimulam o parto humanizado
A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde apresentou a inclusão de duas coberturas importantes para a prática do parto humanizado entre as beneficiárias de planos de saúde. Na nova versão do Rol, foram possibilitadas as coberturas dos partos feitos por enfermeira obstétrica e a presença de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a sua alta. A literatura médica associa a participação da enfermeira obstétrica e a presença do acompanhante à redução do número de cesarianas.

DIU, laqueadura e mamografia digital integram a lista de coberturas obrigatórias
A cobertura a procedimentos de assistência à mulher é mais um destaque desta revisão. A inclusão da cobertura da mamografia digital foi um reforço para ampliar o combate ao câncer de mama. O procedimento pode ser feito desde que sua indicação obedeça às diretrizes definidas pela ANS, ou seja, para mulheres com menos de 50 anos, que tenham mamas densas e estejam em fase pré ou peri-menopáusica. Outro novo procedimento com cobertura é a mamotomia, espécie de biópsia a vácuo guiada por raio X ou ultra-som, indicada para nódulos mamários menores que dois centímetros e com maiores suspeitas de malignidade (classificados nas categorias 4 e 5 do padrão Breast Imaging and Reporting Data System Mammography - BI-RADS).

A laqueadura tubária também passou a ter cobertura obrigatória, desde que sejam seguidas as diretrizes do Ministério da Saúde (Lei nº 9.263/96), que valem também para a cobertura da vasectomia, no caso dos homens. Outra cobertura muito importante para a saúde da mulher é a colocação do Dispositivo Intra-uterino (DIU). As beneficiárias de planos de saúde novos ou adaptados têm, agora, direito, não apenas à colocação, mas também à cobertura do DIU convencional (não hormonal).



Veja as principais inclusões da versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
 

Consulta pública revelou enorme participação popular
De 15 de junho a 6 de setembro de 2007, o sítio da ANS abrigou a Consulta Pública nº 27, referente à revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Durante os 84 dias de consulta, a ANS recebeu aproximadamente 30 mil contribuições de operadoras, prestadores, sociedades de especialidades médicas e associações civis.

A grande surpresa foi a enorme participação popular: ao todo, 71% das correspondências recebidas pela ANS foram de pessoas físicas, o que trouxe ao processo de revisão um olhar bastante presente do beneficiário de planos de saúde.

Segmentações de planos de saúde e suas coberturas mínimas obrigatórias
Quando uma pessoa física ou jurídica contrata um plano de saúde, uma das escolhas a se fazer é definir a segmentação do produto contratado. Se é um plano ambulatorial, sua cobertura se restringirá a consultas, exames e demais tratamentos passíveis de realização em ambulatório, ou seja, que não demandem internações. Já um plano estritamente hospitalar cobrirá internações, mas não dará direito à cobertura ambulatorial. Planos hospitalares com obstetrícia abrangem partos e coberturas para o recém-nascido, e o plano referência é a segmentação mais ampla, que reúne todas as coberturas citadas anteriormente.



Leia a Resolução Normativa nº 167