Esclarecimentos sobre a cobertura de medicamentos na saúde suplementar de acordo com a RN nº 167/08

A cobertura de medicamentos a usuários de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei n.º 9.656/98 que, no seu artigo 12, inciso II, alínea “d”, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar prescritos pelo médico assistente e faculta, no inciso VI de seu artigo 10º, a exclusão de cobertura ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Conforme disposto no art. 14, inciso VIII, alínea “b” da RN 167/08, está assegurada a cobertura à “quimioterapia oncológica ambulatorial, [entendida como] aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes , conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica , necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;”

Para fins do disposto na RN nº 167/08, devem ser consideradas as definições abaixo:

. medicamentos para o controle dos efeitos adversos – são aqueles destinados à profilaxia, manejo, tratamento ou redução da toxicidade relacionados à terapia medicamentosa anti-câncer. Ex: anti-eméticos, antianêmicos, imunomoduladores etc.

. adjuvantes – são aqueles empregados de forma associada aos quimioterápicos (citostáticos) com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. Ex: análogos hormonais.

. classe terapêutica – categoria sob a qual o medicamento é registrado, de acordo com a suas características farmacológicas e finalidade de uso. Ex: antineoplásico, anti-hipertensivo, anticonvulsivante etc.

De acordo com o disposto acima, qualquer medicamento destinado ao tratamento do câncer e administrado em ambulatório durante o procedimento de quimioterapia tem obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.

Ainda conforme legislação vigente, não há obrigatoriedade de cobertura para a quimioterapia realizada em domicílio constituída, sobretudo, por medicamentos de via oral cuja administração não requer o deslocamento a hospitais ou clínicas ou supervisão de profissionais de saúde habilitados .

Os medicamentos implantáveis e injetáveis de liberação modificada, utilizados no tratamento do câncer, conforme descrito anteriormente, cujo implante ou administração são realizados de forma subcutânea ou através de injeção intramuscular, por profissional de saúde habilitado constituem parte do procedimento “quimioterapia oncológica ambulatorial”, se realizados em ambulatório, tendo, portanto, cobertura assegurada pelas operadoras.

Na segmentação hospitalar, quando, em função do quadro clínico do paciente, o médico assistente atestar a necessidade de internação para administração de um medicamento, seja qual for a classe terapêutica, a cobertura ao seu fornecimento também está assegurada, segundo a Lei nº 9.656/98.

O TSH recombinante, quando indicado para uso exclusivo como ferramenta diagnóstica suplementar no teste de tiroglobulina (Tg) sérica, com ou sem cintilografia com iodo radioativo, para acompanhamento de pacientes com câncer de tireóide bem diferenciado, tem cobertura obrigatória pelas operadoras nos contratos regulamentados, tendo em vista que é utilizado em procedimento que consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.

Estão da mesma forma obrigatoriamente cobertos, quando solicitados pelo médico assistente, os medicamentos, com devido registro na Anvisa e indicação prevista em bula utilizados no procedimento PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM, contemplado pelo rol vigente e também conhecido como “Infiltração Articular”.

Outras dúvidas sobre a cobertura de medicamentos na saúde suplementar devem ser encaminhadas pelo site www.ans.gov.br.