O ressarcimento das despesas feitas pelo SUS para atender em sua rede a beneficiários de planos privados de assistência à saúde é um ideal antigo daqueles que se preocupam com os impactos das interfaces público-privadas da saúde no Brasil e com a equidade no acesso aos serviços de saúde.

Apesar de diversas tentativas anteriores de leis estaduais e municipais, o ressarcimento ao SUS somente foi viabilizado a partir da Lei n° 9.656, de 1998 , que instituiu sua cobrança pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A implementação do ressarcimento mostrou-se uma tarefa mais difícil do que o imaginado por seus idealizadores. Diferentemente do sistema das operadoras de glosa e pagamento de serviços de assistência à saúde, o ressarcimento ao SUS é um processo administrativo. Como tal, exige a observância de princípios constitucionais, como os da ampla defesa, do contraditório, do devido processo legal, da legalidade e da autotutela. Esses princípios se materializam em um processo com diversas fases de impugnação, instrução e recurso. Essa estrutura processual, somada ao gigantismo dos números do ressarcimento ao SUS, produziram uma imensa quantidade de autos processuais.

Para vencer as dificuldades experimentadas e aprimorar o ressarcimento ao SUS, a ANS tomou diversas iniciativas: reformou normas processuais para assegurar a legalidade da cobrança, desenvolveu sistemas informatizados que permitem o controle do processo e que automatizam atividades de protocolo, arquivo e análise de impugnações e recursos, bem como reestruturou os fluxos e as rotinas de trabalho para dar mais agilidade às tarefas e reduzir os obstáculos.

Entretanto, numa realidade em que, de um lado, existem limites para alocação de recursos humanos e materiais nas atividades do ressarcimento ao SUS, e, do outro, há a demanda para inclusão da cobrança de procedimentos ambulatoriais, esse modelo chegou ao seu limite.

Por isso, em 2007 a ANS começou a elaborar o sistema de ressarcimento eletrônico como solução para o desafio do ressarcimento ao SUS. Ao longo do trabalho, as equipes envolvidas identificaram que o emprego de tecnologia não seria suficiente para resolver os problemas do ressarcimento ao SUS: foi necessário rever conceitos e quebrar paradigmas para evitar que o sistema de ressarcimento eletrônico apenas replicasse no meio digital a burocracia do papel.

O lançamento do ressarcimento eletrônico demonstra que a ANS não recuou diante das críticas ao ressarcimento: encarou esse desafio como uma oportunidade de promover a integração entre o SUS e a saúde suplementar. Além de ser uma proposta de evolução tecnológica e administrativa, o ressarcimento eletrônico inaugura uma nova forma de relacionamento com as operadoras de planos de saúde e com os órgãos do SUS, e fornece à ANS e ao SUS novas fontes de informação para a regulação da saúde no Brasil.

Destaques do Ressarcimento Eletrônico

Grandes destaques do Ressarcimento Eletrônico - como o acesso via internet, o gerenciamento eletrônico de documentos e a utilização de assinaturas eletrônicas com certificação digital - se traduzem em um processamento mais simples e ágil das cobranças. Porém, o principal avanço do sistema é o resgate do papel regulatório do ressarcimento ao SUS.

Todas as iniciativas de simplificação administrativa do ressarcimento eletrônico se fundamentam em uma mudança profunda no relacionamento com as operadoras de planos de assistência à saúde. No modelo original, as operadoras se valem abusivamente dos meios processuais de defesa para procrastinar a cobrança, enquanto a ANS analisa e exige documentos probatórios de cada argumento apresentado. Para dinamizar essa rotina, o RESSARCIMENTO ELETRÔNICO parte de uma relação de confiança mútua: as operadoras impugnam apenas os débitos indevidos e a ANS aceita essas declarações sem a necessidade de exigir a comprovação de todas elas. Como confiança não significa ingenuidade, estão previstas formas de controle por amostragem da veracidade das declarações e instrumentos de punição às operadoras que agirem de má-fé.

Função regulatória

A existência do ressarcimento eletrônico evita práticas abusivas das operadoras, pois reduz a possibilidade das mesmas realizarem economia nas despesas assistenciais direcionando beneficiários ao SUS.

Contudo, a função regulatória do ressarcimento não se resume a isso. Ele também é uma importante fonte de informações que podem servir de insumo à regulação, avaliação e controle da atenção de saúde pública e privada. Como no ressarcimento eletrônico os dados de impugnações, recursos e análises serão capturados de forma estruturada, será possível empregar ferramentas de business intelligence para minerar e produzir informações que permitam conhecer melhor e identificar as disfunções, tanto da Saúde Suplementar (práticas abusivas na microrregulação do acesso aos serviços contratados, insuficiência da rede assistencial, baixa qualidade dos serviços disponibilizados e de estímulos financeiros à não utilização dos serviços contratados), como do SUS (compartilhamento de prestadores de serviços com a saúde suplementar, o que permite a ocorrência de dupla cobrança, facilitação de acesso de beneficiários a serviços do SUS, escolha do melhor pagador e comercialização de serviços públicos de saúde).

O novo ressarcimento e o SUS

Como produzir informações não tem nenhuma valia se elas não forem disponibilizadas àqueles que podem empregá-las, o ressarcimento eletrônico se fundamenta em uma maior aproximação entre a ANS e os órgãos do SUS. Essa integração se dará por meio da disponibilização de informações, desde o dia a dia dos processos de ressarcimento ao SUS, por meio da cooperação para a realização de auditoria sobre atendimentos cujas cobranças sejam questionadas pelas operadoras. Essa cooperação será estimulada por mudanças na regras de partilha dos recursos recolhidos a título de ressarcimento ao SUS, que destinam a maior parcela ao Fundo de Saúde da gestão do atendimento identificado.