Resoluo CONSU n. 02
(publicada no DO n 211 - quarta feira - 04.11.98)
Dispe sobre a definio de cobertura s doenas e leses
preexistentes previstas no inciso XII do artigo 35A e no artigo
11 da Lei n 9.656/98.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU,
institudo pela Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuies
legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi conferida
para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de
servios de sade suplementar e,
RESOLVE:
Art. 1 Definir que doenas e leses preexistentes
so aquelas que o consumidor ou seu responsvel, saiba ser portador ou sofredor,
poca da contratao de planos ou seguros privados de assistncia sade,
de acordo com o artigo 11 e o inciso XII do artigo 35A da Lei n 9.656/98
e as diretrizes estabelecidas nesta Resoluo.
Art. 2 Para efeitos desta Resoluo, entende-se
como:
I – "segmentao", cada um dos tipos de planos
de que trata o Art. 12 da Lei n 9.656/98;
II – "cobertura parcial temporria", aquela
que admite num prazo determinado a suspenso da cobertura de eventos cirrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados
s excluses estabelecidas em contrato e relativas s alneas abaixo, cumulativamente
ou no:
- quaisquer doenas especficas;
- coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, conforme
regulamentaes especficas;
- doenas e leses preexistentes;
III – "agravo"- qualquer acrscimo no valor
da contraprestao paga ao plano ou seguro de sade.
Art. 3 Nos planos ou seguros individuais ou
familiar de assistncia sade contratados aps a regulamentao da Lei n.
9.656/98, fica o consumidor obrigado a informar contratada, quando expressamente
solicitado na documentao contratual, a condio sabida de doena ou leso
preexistente, previamente assinatura do contrato, sob pena de imputao
de fraude, sujeito suspenso ou denncia do contrato, conforme o disposto
no inciso II do pargrafo nico do artigo13 da Lei n. 9.656/98.
1 Ser escolhido pelo consumidor, um mdico para
proceder uma entrevista qualificada, pertencente lista de profissionais
mdicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer nus para o consumidor.
2 Caso o consumidor opte por ser orientado por
mdico no pertencente lista de profissionais da rede assistencial da contratada,
poder faz-lo, desde que assuma o nus dessa entrevista.
3 A entrevista qualificada se constitui no preenchimento
de um formulrio de declarao de sade, elaborado pela operadora, e ter
como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenas de conhecimento
prvio do consumidor em relao a ele prprio e a todos os dependentes integrantes
de seu contrato ou aplice.
4 O mdico escolhido atuar como orientador, esclarecendo
no momento do preenchimento do formulrio, todas as questes relativas s
principais doenas ou leses passveis de serem classificadas como preexistentes,
as alternativas de coberturas e demais conseqncias em relao a sua omisso.
5 Fica definida a proibio de alegao de doena
preexistente aps a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer
tipo de exame ou percia no consumidor.
Art. 4 Sendo constatada pela operadora por percia,
ou na entrevista atravs de declarao expressa do consumidor, a existncia
de leso ou doena, que possa gerar impacto nos custos, ser obrigatrio o
oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentao, ou seja: a cobertura
parcial temporria e agravo do contrato.
Pargrafo nico: A escolha de uma das alternativas
constantes do caput deste artigo depender exclusivamente de deciso
do consumidor por meio de declarao expressa.
Art. 5 A cobertura parcial temporria dar-se-
de acordo com a definio do inciso II do artigo 2 desta Resoluo e ter
prazo mximo de 24 (vinte e quatro) meses da data de assinatura do contrato.
1 Os atendimentos caracterizados como urgncia e
emergncia relacionados doena ou leso preexistente tero cobertura igual
quela assegurada na segmentao ambulatorial, independente do contrato firmado.
2 Findo o prazo do caput deste artigo, a
cobertura passar a ser integral constante da segmentao contratada e prevista
na Lei n 9.656/98, no cabendo qualquer tipo de agravo.
3 No haver excluso por doenas e leses preexistentes
no caso de contratos coletivos empresarial ou por adeso, de empresas, j
definidos em regulamentao especfica.
Art.6 Nos casos em que o consumidor optar
expressamente pela alternativa de agravo do contrato, a operadora dever oferecer
proposta esclarecendo a diferena de valores envolvidos em comparao com
os demais planos da mesma segmentao.
Pargrafo nico - operadora caber efetuar os estudos
de agravo possveis e, quando solicitado pelo Ministrio da Sade, comprovar
os valores resultantes.
Art. 7 A operadora poder comprovar o conhecimento
prvio do consumidor sobre sua condio quanto existncia de doena e leso,
durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei
n 9.656/98, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento
fraudulento.
1 operadora caber o nus da prova.
2 A operadora poder utilizar-se de qualquer documento
legal para fins da comprovao acima.
3 Alegada a existncia de doena ou leso no declarada
por ocasio da contratao do plano ou seguro, o consumidor ter que ser comunicado
imediatamente pela operadora.
4 Caso o consumidor no concorde com a alegao,
a operadora dever encaminhar a documentao pertinente ao Ministrio da Sade,
que efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps
entrega efetiva de toda a documentao.
5 Se solicitado pelo Ministrio da Sade, o consumidor
dever remeter documentao necessria para instruo do processo.
6 Aps julgamento e acolhida alegao da operadora
pelo Ministrio da Sade, o consumidor passa a ser responsvel pelo pagamento
das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar prestada e que
tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva
comunicao a que se refere o 3 deste artigo.
7 No ser permitida, sob qualquer alegao, a
suspenso do contrato at o resultado do julgamento pelo Ministrio da Sade.
Art. 8 s crianas nascidas de parto coberto
pela operadora, no caber qualquer alegao de doena ou leso preexistente,
sendo-lhes garantida a assistncia durante os 30 (trinta) primeiros dias de
vida dentro da cobertura do plano do titular, assim como estar garantida
a sua inscrio na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer
perodo de carncia ou de cobertura parcial temporria ou agravo.
Art. 9. Aplicam-se as disposies desta Resoluo
aos contratos celebrados na vigncia da Lei 9656/98 e aos existentes anteriores
a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes, bem como, no que couber,
aos demais contratos vigentes.
Pargrafo nico A partir da data de publicao desta
Resoluo, os contratos de que trata o artigo 3 e que contenham clusula
de excluso de doenas ou leses preexistentes esto sujeitos aplicao
dos conceitos definidos nesta Resoluo e ao julgamento administrativo da
alegao por parte do Ministrio da Sade, na forma dos pargrafos 4, 5,
6 e 7 do artigo 7.
Art. 10. Esta Resoluo entra em vigor na data da
sua publicao, revogando as disposies em contrrio.
JOS SERRA
