Dispe sobre a fiscalizao da atuao das operadoras de planos e seguros
privados de assistncia sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo
pela Lei n. 9.656 de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuies legais
e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi conferida
para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao
de servios de sade suplementar,
RESOLVE:
Art. 1 O Ministrio da Sade fiscalizar, em todo o territrio
nacional, a atuao das operadoras de planos e seguros privados de assistncia
sade, observando o disposto no art. 35-C da Lei 9656/98 e as disposies
desta Resoluo.
Pargrafo nico: A ao fiscalizadora dever garantir o cumprimento regular
dos dispositivos legais e regulamentais incluindo a abrangncia das coberturas
de patologias e procedimentos, os aspectos sanitrios e epidemiolgicos
e garantia de rede assistencial compatvel com a demanda estimada.
. Art. 2 A fiscalizao de que trata esta Resoluo abranger
todas as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos ou seguros
privados de assistncia sade, no territrio nacional, quaisquer que sejam
suas modalidades de gesto e tipos de planos operados.
Art. 3 Uma vez constatada infrao s disposies legais
e demais normas regulamentares pertinentes, a autoridade competente no Ministrio
da Sade dever:
I – lavrar o auto de infrao indicando o dispositivo legal ou regulamentar
transgredido, assinando o prazo de 10 (dez) dias para apresentao da defesa
ou impugnao;
II – instaurar o competente processo administrativo;
III – proferir o julgamento aplicando a penalidade cabvel de acordo
com a natureza e a gravidade da infrao cometida, as circunstncias atenuantes
e agravantes e os antecedentes do infrator;
IV – comunicar Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, os
casos que dependero de sua participao, de acordo com a Lei 9656/98.
Art. 4 Sem prejuzo das sanes de natureza fiscal, civil ou penal
cabveis, as infraes de que trata esta resoluo sero punidas, alternativa
e cumulativamente, com as penalidades de:
I - advertncia;
II – multa pecuniria;
III – suspenso do exerccio do cargo;
IV – inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras
de planos ou seguros privados de assistncia sade;
V - inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos
das operadoras a que se refere a Lei n. 9.656/98, bem como em entidades
de previdncia privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e
instituies financeiras;
VI - cancelamento providenciado pela Superintendncia de Seguros Privados
- SUSEP, da autorizao de funcionamento, ou de operao no ramo e alienao
da carteira da operadora mediante leilo.
1As penalidades sero aplicadas s operadoras, seus administradores,
membros de conselhos administrativos e deliberativos, consultivos, fiscais
e assemelhados.
2 Sempre que ocorrerem graves deficincias em relao aos parmetros
e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os
servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministrio
da Sade poder nomear um diretor-tcnico com as atribuies a serem determinadas
pelo CONSU.
3 A multa pecuniria de que trata o inciso II do caput deste
artigo ser aplicada com base nas seguintes variaes:
I - nas infraes leves - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00
(dez mil reais);
II - nas infraes graves - de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a R$ 25.000,00
(vinte e cinco mil reais);
III - nas infraes gravssimas, de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais)
a R$ 50.000,00 (cinqenta mil reais).
Art. 5 Para a aplicao das penalidades, a autoridade dever
considerar:
I – a gravidade do fato, tendo em vista o risco e as suas conseqncias
para a sade do usurio;
II – os antecedentes da operadora quanto prestao de servios de
sade suplementar.
III – as circunstncias atenuantes e agravantes.
Art. 6 So circunstncias atenuantes:
I – a infrao ter sido cometida diretamente pelo prestador de servios
contratado ou referenciado, sem concorrncia de qualquer empregado ou representante
da operadora;
II – no haver registros de punio anterior para a operadora e a
falta cometida ser de natureza leve;
III – ter o infrator adotado espontaneamente as providncias pertinentes
parar reparar a tempo, os efeitos da infrao.
Art. 7 So circunstncias agravantes:
I – A reincidncia;
II – a infrao ter gerado vantagens financeiras diretas ou indiretas
para a operadora ou seus prestadores;
III – ter a prtica infrativa importado em risco ou em conseqncias
danosas sade do usurio;
IV – deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar
as providncias para evitar ou atenuar suas conseqncias;
VI – ser a infrao cometida mediante fraude ou m f.
Pargrafo nico. A reincidncia especfica torna o infrator passvel de
enquadramento na penalidade mxima.
Art. 8. Havendo concurso de circunstncias atenuantes e agravantes,
a aplicao da pena ser considerada em razo das que sejam preponderantes.
Art. 9 As infraes de que trata esta Resoluo sero classificadas,
para fins de aplicao de penalidades, em:
I - leves, aquelas em que forem verificadas somente circunstncias atenuantes;
II - graves, aquelas em que forem verificadas at duas circunstncias agravantes;
III - gravssimas, a reincidncia especfica e aquelas em que forem verificadas
mais de duas circunstncias agravantes.
Art. 10 A no observncia dos preceitos estabelecidos na
Lei 9656/98 e das normas estabelecidas pelo CONSU, ser considerada prtica
infrativa, e em especial:
I - deixar de garantir a cobertura prevista nos planos ou seguros privados
de assistncia sade;
II - interromper a internao hospitalar do usurio do plano ou seguro
privado de sade, sem autorizao do mdico assistente;
III - exigir do usurio prestao excessiva, alm dos limites estabelecidos
na lei e no contrato do plano ou seguro;
VI - deixar de fornecer ao Ministrio da Sade as informaes de natureza
cadastral e dados estatsticos, conforme o estabelecido no art. 20 da Lei
n. 9.656/98;
V - no atender, no prazo fixado, sem causa justificada, a diligncia proposta
pelo agente da fiscalizao do Ministrio da Sade;
VI – obstruir ou dificultar o livre exerccio das inspees e fiscalizao;
VII - sonegar documento ou informao, em inspeo ou fiscalizao;
VIII - concorrer para deficincias em relao aos parmetros e indicadores
de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios
e de terceiros, oferecidos pela operadora de plano ou seguro privado de
assistncia sade;
IX - suspender ou denunciar unilateralmente o contrato individual ou familiar
de plano ou seguro privado de assistncia sade, salvo por no pagamento
da mensalidade ou por fraude, conforme disposto na Lei 9.656/98;
X - deixar de fornecer, ao contratante, cpia do contrato, do regulamento
ou das condies gerais do plano ou seguro de assistncia sade, alm
do material explicativo que dever ser feito em linguagem simples e precisa,
com todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes, conforme dispe
o 1 do art. 16 da n. Lei n. 9.656/98;
XI - recusar a participao em plano ou seguro privado de assistncia
sade, em razo da idade do proponente, ou por , doena ou leso preexistente,
conforme dispe o art. 14 da Lei 9.656/98 e regulamentao especfica.
1 Caracterizado o concurso de infraes as penalidades sero
aplicadas cumulativamente.
2 A prtica continuada de procedimento definido como infrao
na lei 9656/98 ou nas resolues do CONSU, dever ser considerada caso a
caso para fins de aplicao dos critrios de quantificao da penalidade.
Art. 11 As infraes sero apuradas em processo administrativo
prprio iniciado mediante:
I – lavratura de auto de infrao;
II – denncia ou reclamao encaminhada ao Ministrio da Sade;
III – solicitao , encaminhada por autoridade competente.
Pargrafo nico. O Ministrio da Sade formalizar em ato prprio,
dentro de trinta dias a partir da publicao desta Resoluo, norma regulamentadora
dispondo sobre:
- instaurao, instruo, trmite e julgamento de infraes;
- interposio, trmite e julgamento de recursos;
- definio e contagem de prazos processuais;
- clculo das multas a serem aplicadas dentro das faixas de valor e
da classificao de infraes estabelecidas nesta Resoluo;
- recolhimento de multas;
- clculo dos prazos de durao das penalidades previstas nos incisos
III, IV, e V do art. 25 da Lei 9656/98.
Art. 12 As infraes de que trata esta Resoluo prescrevem
em 05 (cinco) anos.
1 A prescrio interrompe-se pela notificao, ou outro ato da
autoridade competente, que objetive a sua apurao e conseqente imposio
de pena.
Art. 13 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao,
revogadas as disposies em contrrio.
JOS SERRA
