Dispe sobre mecanismos de regulao nos Planos e Seguros Privados de
Assistncia Sade.
O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo
pela Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuies legais
e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi conferida
para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao
de servios de sade suplementar,
RESOLVE:
Art.1 O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado
pelas operadoras de que trata o art. 1 da Lei n. 9.656/98, atravs
de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto da
utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto
nos cdigos de ticas profissionais, na Lei n.9 .656/98 e de acordo com
os critrios aqui estabelecidos.
1 As sistemticas de gerenciamento das aes dos servios de
sade podero ser adotadas por qualquer operadora de planos ou seguros privados
de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, independentemente
de sua classificao ou natureza jurdica.
2 Caber ao Ministrio da Sade a avaliao nos casos de introduo
pelas operadoras de novas sistemticas de gerenciamento da ateno `a sade
do consumidor.
Art. 2 Para adoo de prticas referentes regulao de demanda
da utilizao dos servios de sade, esto vedados:
I - qualquer atividade ou prtica que infrinja o Cdigo de tica Mdica
ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prtica que caracterize conflito com as disposies
legais em vigor;
III – limitar a assistncia decorrente da adoo de valores mximos
ou teto de remunerao, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais,
excetuando-se as previstas nos contratos com clusula na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulao diferenciados, por usurios, faixas
etrias, graus de parentesco ou outras estratificaes dentro de um mesmo
plano;
V - utilizar mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias, que
impeam ou dificultem o atendimento em situaes caracterizadas como de
urgncia ou emergncia;
VI - negar autorizao de procedimento em razo do profissional solicitante
no pertencer rede prpria, credenciada, cooperada ou referenciada da
operadora;
VII - estabelecer co-participao ou franquia que caracterize financiamento
integral do procedimento por parte do usurio, ou fator restritor severo
ao acesso aos servios;
VIII - estabelecer em casos de internao, fator moderador em forma de
percentual por evento, com exceo das definies especficas em sade mental.
Art. 3 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como:
I – "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano
ou seguro privado de assistncia sade e/ou odontolgico, at o qual a
operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso
ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada;
II – "co-participao", a parte efetivamente paga pelo consumidor
operadora de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou operadora
de plano odontolgico, referente a realizao do procedimento.
Pargrafo nico - Nos planos ou seguros de contratao coletiva
empresarial custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio
a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente em procedimentos,
como fator moderador, na utilizao dos servios de assistncia mdica e/ou
hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n9656/98
Art.4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistncia
sade, quando da utilizao de mecanismos de regulao, devero atender
s seguintes exigncias:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitrio
do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de
servios da rede:
a) os mecanismos de regulao adotados, especialmente os relativos
a fatores moderadores ou de co-participao e de todas as condies para
sua utilizao;
b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento
ou hierarquizao de acesso;
II - encaminhar ao Ministrio da Sade, quando solicitado, documento tcnico
demonstrando os mecanismos de regulao adotados, com apresentao dos critrios
aplicados e parmetros criados para sua utilizao;
III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado,
bem como cpia de toda a documentao relativa s questes de impasse que
possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilizao dos mecanismos
de regulao;
IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no
prazo mximo de um dia til a partir do momento da solicitao, para a definio
dos casos de aplicao das regras de regulao, ou em prazo inferior quando
caracterizada a urgncia.
V - garantir, no caso de situaes de divergncias mdica ou odontolgica
a respeito de autorizao prvia, a definio do impasse atravs de junta
constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usurio, por mdico
da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da operadora;
VI – informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada
quando houver participao do consumidor, em forma de franquia, nas despesas
decorrentes do atendimento realizado;
VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos
de internao, valores prefixados que no podero sofrer indexao por procedimentos
e/ou patologias.
.
Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos
celebrados na vigncia da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes
anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes.
Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao,
revogando as disposies em contrrio.
JOS SERRA
