Percentual de 5,48% é o menor dos últimos sete anos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar limitou em 5,48% o percentual de reajuste que poderá ser aplicado às mensalidades de planos de saúde individuais ou familiares no período 2008/2009. O índice, que é o menor dos últimos 7 anos, vale para os planos de assistência médico-hospitalar contratados a partir de 1999 e para os adaptados à Lei nº 9.656/98, independentemente de possuírem cobertura obstétrica ou odontológica.

O reajuste autorizado será aplicado somente aos planos novos ou adaptados, contratados por pessoas físicas. Ao contrário dos anos anteriores, desta vez os contratos operados por entidades de autogestão não patrocinada não serão abrangidos pela determinação da ANS. O novo índice irá atingir aproximadamente 13% do total de beneficiários do país, o que equivale a cerca de 6,2 milhões de pessoas. No ano passado, o aumento ficou em 5,76%.

A Resolução Normativa nº 171, publicada em 30 de abril de 2008, trouxe as regras para a aplicação do reajuste. Já o índice de 5,48% foi divulgado na edição de 2 de maio do Diário Oficial e na página da ANS na internet (www.ans.gov.br).

O Diretor-Presidente da Agência, Fausto Pereira dos Santos, ressaltou o contínuo trabalho a favor do equilíbrio do mercado, e destacou que a manutenção da política econômica do Governo Federal possibilitou o estabelecimento de um índice de reajuste ainda menor que o dos últimos anos. "Esse percentual confirma a tendência de queda que vem sendo observada e representa um resultado justo para atender aos anseios dos beneficiários e às necessidades das operadoras de planos de saúde".

Os reajustes só podem ser aplicados no mês de aniversário de cada contrato, observado o princípio da anualidade. O princípio dispõe que nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 (doze) meses. Desse modo, para que haja aumento no valor das mensalidades, a operadora precisa pedir autorização à ANS entre maio de 2008 e abril de 2009. Essa autorização só será dada se a empresa estiver em dia com suas obrigações perante a Agência.

A operadora que obtiver autorização e deixar de aplicar o índice no mês de aniversário do contrato deverá observar de quanto tempo foi o atraso entre o mês de aniversário do contrato e a efetiva aplicação do reajuste. Caso o período seja de até dois meses, será permitida cobrança retroativa, diluída pelo mesmo número de meses do atraso. A operadora deve observar, ainda, que a retroatividade máxima permitida será de dois meses. A não aplicação do reajuste autorizado no período de doze meses ao longo do qual poderão ser reajustados os seus contratos impede a aplicação posterior.

O boleto de cobrança com a primeira parcela reajustada deverá conter a informação do percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome, código e número de registro do plano e o mês previsto para o próximo reajuste. Nos casos de cobranças retroativas, deverá constar de forma clara e precisa o valor referente a essa cobrança.

Planos anteriores à Lei nº 9.656/98
O índice de aumento dos planos de saúde divulgado pela ANS não será o mesmo aplicado aos planos antigos, assinados até dezembro de 1998. Para os planos antigos, os índices de reajuste são aqueles estipulados nos contratos.

Planos antigos são aqueles contratados antes da entrada em vigor da Lei n º 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. O aumento estabelecido pela ANS, em regra geral, não vale para eles.

A legislação de saúde suplementar previa a obrigatoriedade de autorização da ANS para os reajustes de todos os planos privados de saúde contratados de forma individual ou familiar, independentemente de sua data de celebração. Entretanto, medida liminar do STF suspendeu a aplicação do art. 35-E da Lei nº 9.656/98, não havendo mais obrigatoriedade de prévia autorização de reajuste para os contratos individuais ou familiares firmados antes de 1999 e não adaptados.

Sendo assim, o aumento de mensalidade desses planos deve respeitar o disposto no contrato, desde que a regra de reajuste prevista seja clara. No entanto, se as suas cláusulas não indicarem expressamente o índice a ser utilizado ou forem omissas quanto ao critério do cálculo, a operadora deverá seguir o percentual divulgado pela ANS para o período respectivo, que entre maio de 2008 e abril de 2009 será de 5,48%.

Clique aqui para ler a Resolução Normativa nº 171.
Veja mais informações em http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/reajuste.asp.

COMO FUNCIONAM OS REAJUSTES DOS PLANOS DE SAÚDE?
Reajuste é o aumento da mensalidade dos planos privados de assistência à saúde. Em regra, pode ocorrer por variação anual de custos e por mudança de faixa etária. Compete à ANS autorizar reajustes e revisões das mensalidades dos planos de saúde individuais/familiares. Anualmente, a Agência publica normas que devem ser obedecidas pelas operadoras na aplicação desses aumentos.

É um erro comum a crença de que todos os percentuais de reajuste aplicados às mensalidades de um plano de saúde sempre serão autorizados ou controlados pela ANS. Na verdade, é limitado o grau de interferência da Agência na aplicação dos reajustes.

REAJUSTE POR VARIAÇÃO ANUAL DE CUSTOS (Reajuste Anual)
A ANS somente interfere na determinação do percentual de reajuste nos casos dos planos contratados por pessoas físicas a partir de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 e dos planos individuais/familiares anteriores a 1999, não adaptados à mesma Lei e sem cláusula que determine o índice de reajuste a ser aplicado.

O legislador presumiu que o consumidor nessa situação, ao contratar diretamente com a operadora, fica em posição de grande fragilidade, sem condições de discutir os critérios dos reajustes aplicados. Dessa forma, estabeleceu como questão de ordem pública a autorização do reajuste anual pela ANS.

Para dar conta dessa responsabilidade, anualmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar vem publicando uma resolução específica que estabelece os critérios a serem seguidos na aplicação do reajuste por variação de custos, juntamente com os índices. Desde a sua criação, várias resoluções sobre o assunto já foram publicadas conforme tabela abaixo. No entanto, as regras de concessão de reajustes atingiram um estágio de maturidade regulatória e simplicidade operacional que torna desnecessária a publicação de uma nova Resolução Normativa a cada novo cálculo de índice de reajuste.

* Observação: A RN 171 estabelece critérios para aplicação do reajuste das mensalidades dos planos privados de assistência à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, porém NÃO define o valor do índice máximo de reajuste. Em seu art.8º, define apenas que o índice de reajuste máximo a ser autorizado pela ANS para as mensalidades dos planos tratados no art.2º, será publicado no Diário Oficial da União e na página da ANS da internet, após aprovação da sua Diretoria Colegiada.

O percentual de reajuste aplicado aos contratos individuais não pode ser maior do que o divulgado e só poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato do consumidor.

Situações em que a ANS DETERMINA o percentual dos reajustes:

• Planos contratados por pessoas físicas a partir de 1999 ou adaptados à legislação:
  São considerados contratados por pessoas físicas os planos individuais ou familiares. Para que haja a aplicação de reajuste por variação anual de custos nesses casos, a legislação prevê a necessidade de prévia autorização da ANS. Essa autorização determina o índice máximo a ser aplicado e o início da sua aplicação.
  A operadora pode aplicar reajuste por variação de custos nos contratos de seus consumidores desde que:
  • aplique o percentual autorizado pela ANS;
  • respeite o princípio da anualidade, levando em consideração o mês de aniversário do contrato;
  • faça constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento com a primeira parcela reajustada, o percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome e código do plano e número do registro do plano na ANS.

• Planos individuais/familiares anteriores a 1999, não adaptados à Lei nº 9.656/98 e sem cláusula que determine o índice de reajuste a ser aplicado:
  Até 03/09/2003, todos os planos contratados por pessoas físicas necessitavam de prévia autorização da ANS para aplicação de reajuste, inclusive aqueles anteriores a 1999. A competência da ANS para autorizar reajustes aos contratos individuais antigos era especificada pela Lei nº 9.656/98, no art. 35-E, §2º, que dizia:
  
  
  "A partir de 05 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:
  (...)
  §2º Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta lei (contratos de planos privados de assistência à saúde), independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS."

Contudo, decisão liminar do STF declarou a inconstitucionalidade do art.35-E. Desse modo, não se exige mais a autorização da ANS para o reajuste em planos antigos contratados por pessoas físicas. Entretanto, se no contrato antigo não estiver expressamente determinado o índice de reajuste a ser aplicado (IGPM, IPC etc.), a operadora deve aplicar, no máximo, o percentual de reajuste divulgado pela ANS para os contratos novos.

Nestes contratos sem cláusula expressa, a ANS poderá ainda permitir a aplicação de um percentual diferenciado, por critérios específicos, mediante acordos firmados com as operadoras - os chamados 'Termos de Compromisso'.

Situações em que a ANS NÃO DETERMINA o percentual dos reajustes:

• Planos Coletivos:

  As regras para aplicação de reajuste por variação anual de custos não são as mesmas para contratos individuais e contratos coletivos. A aplicação de reajuste nos contratos coletivos não está vinculada a autorizações prévias, valendo assim a livre negociação entre as partes - empresa contratante e operadora - na composição do percentual de aumento. Ou seja, em relação aos contratos coletivos, a ANS não tem atribuição legal para determinar os reajustes e não há interferência do órgão na determinação deste índice.

  Todavia, a ANS realiza a monitoração no mercado através da publicação de normas que devem ser obedecidas pelas operadoras na aplicação desses aumentos. Os percentuais de reajuste aplicados aos planos coletivos, independentemente da data de celebração do contrato, devem apenas ser comunicados à ANS, em até 30 dias após a sua aplicação.

  Em relação aos contratos coletivos, a legislação de saúde suplementar presume que não há necessidade de autorização da Agência Reguladora, pois as pessoas jurídicas contratantes teriam um maior poder de negociação com a operadora, além de contar com vantagens não usufruídas pelos contratantes individuais. Por existir esse maior poder de negociação, a pessoa jurídica contratante deve defender os interesses de seus beneficiários perante a operadora. Se as condições oferecidas por esta não forem satisfatórias, a pessoa jurídica tem toda a liberdade de contratar outra operadora que ofereça alternativas mais vantajosas para o seu grupo de beneficiários.

  Assim, aos reajustes aplicados aos contratos coletivos prevalecerá a negociação entre as partes - operadora de plano de saúde e pessoa jurídica - observando-se, evidentemente, as regras estabelecidas no contrato, ficando para a operadora apenas a obrigação de comunicar os reajustes à ANS.

  É importante observar que o procedimento de comunicação não pressupõe interferência da ANS na estipulação do índice a ser aplicado, como acontece na autorização para contratos individuais/familiares.

  A estes contratos, a operadora pode aplicar mais de um aumento por ano de contratação, sendo a ANS apenas informada após a aplicação. O reajuste em planos coletivos também pode ter como justificativa o aumento da "sinistralidade". Esse termo reflete a idéia de uma reposição dos custos diante da intensa utilização do plano pelo grupo de beneficiários.

• Planos individuais/familiares anteriores a 1999, não adaptados à legislação e que determinem o índice de reajuste a ser aplicado:

  Como já visto, caso não haja índice de reajuste claro no contrato antigo, a operadora deverá aplicar, no máximo, o percentual divulgado pela Agência. Entretanto, se houver índice estipulado no contrato assinado entre consumidor e operadora, como por exemplo, IGPM, IPC etc., este deverá ser utilizado.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
A variação de valor por mudança de faixa etária leva em conta a probabilidade estatística de se utilizar mais o plano com o avanço da idade, obedecendo à lógica atuarial de que a mudança de idade do consumidor implica na alteração de seu perfil de risco, o que reflete em valores de mensalidade mais elevados com o passar da idade.

A Lei nº 9.656/98 dispõe, em seus arts. 15 e 16 (inciso IV), que nos contratos firmados na sua vigência ou adaptados - entre 01/01/1999 a 31/12/2003 - deverão constar os percentuais de reajustes por mudança de faixa etária e também obedecer as seguintes faixas:
1ª) 0 a 17 anos
2ª) 18 a 29 anos
3ª) 30 a 39 anos
4ª) 40 a 49 anos
5ª) 50 a 59 anos
6ª) 60 a 69 anos
7ª) 70 anos ou mais

O percentual de variação por faixa etária TEM que estar previsto no contrato. Neste caso, a operadora pode aumentar o preço, no mesmo percentual previsto no contrato, sem necessidade de obter autorização prévia da ANS, desde que respeitadas as faixas etárias estipuladas.

De acordo com o parágrafo único da Lei nº 9.656/98, é vedado o reajuste por mudança de faixa etária para consumidores com mais de 60 anos de idade que participem do plano há mais de 10 anos.

Também é importante ressaltar que a Resolução Normativa - RN nº 63, de dezembro de 2003, regulamentou novas faixas etárias para planos comercializados a partir de janeiro 2004, ajustando-as ao Estatuto do Idoso. Desse modo, os consumidores que firmarem contratos e os que adaptarem ou migrarem seus contratos antigos a partir de 01/01/2004 serão beneficiados pela nova regulamentação das faixas etárias.

Os planos comercializados a partir de janeiro de 2004 deverão estipular 10 faixas etárias obrigatórias, mantido o limite máximo de seis vezes entre o valor da primeira e da última faixa, que passa a ser a de 59 anos ou mais. Para impedir a concentração de reajustes nas faixas mais altas, a variação acumulada nas três últimas faixas não poderá ser maior do que a variação acumulada fixada para as sete primeiras.

As novas Faixas Etárias são:
1ª) 0 a 18 anos
2ª) 19 a 23 anos
3ª) 24 a 28 anos
4ª) 29 a 33 anos
5ª) 34 a 38 anos
6ª) 39 a 43 anos
7ª) 44 a 48 anos
8ª) 49 a 53 anos
9ª) 54 a 58 anos
10ª) 59 anos ou mais

Essa nova regulamentação das Faixas Etárias não mudou em nada as regras para quem já tinha plano de saúde, somente para os consumidores que adquiriram planos a partir de 01/01/2004 e para os que adaptaram seus contratos antigos a partir desta data.

Para os contratos celebrados até 01/01/1999 e não adaptados às regras da Lei nº 9.656/98, os reajustes por mudança de faixa etária deverão ser aplicados conforme percentual e faixas dispostos no contrato, não se aplicando as normas dispostas acima. Sendo assim, é necessário verificar a cláusula contratual que disponha sobre esse reajuste para saber se o percentual aplicado está correto. Caso o contrato não apresente o percentual a ser aplicado, é vedado aumento da mensalidade.

Atente para o fato de que a ANS não determina, não calcula e não autoriza percentuais de reajuste por mudança de faixa etária. Esse tipo de reajuste é fixado pela própria operadora, dentro de parâmetros da legislação. Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar fiscalizar se a operadora está cumprindo ou não o disposto em contrato, tendo poderes para obrigar o seu cumprimento, caso seja necessário.