O que é Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem, dentre as atribuições estabelecidas pela Lei nº 9.961, de 28/01/2000), a elaboração de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, de 03/06/98. Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999. Para os contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei, vale o que estiver estabelecido no contrato. Quantos procedimentos foram incluídos no Rol 2010? Estabelecido pela norma Resolução Normativa RN nº 211/2010, o Rol 2010 estabelece a inclusão de 54 procedimentos para os planos de saúde médico-hospitalares e 16 procedimentos para os planos odontológicos. Para os 2 casos, válido para contratos novos, isto é, a partir da Lei nº 9.656/98. Quais as principais inclusões? Marca-passo multissítio; transplante alogênico de medula óssea; cirurgias vídeo-torácicas, oxigenoterapia hiperbárica; aumento do nºúmero de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. A segmentação odontológica também recebeu inclusões, como a colocação de coroas e blocos. Quais as mudanças mais significativas trazidas pelo Rol 2010? A obrigatoriedade da cobertura para os acidentes de trabalho, a regulação da internação domiciliar quando em alternativa à  internação hospitalar. Além disso, a RN nº 211 formaliza a periodicidade de dois anos para as revisões do rol. Quando entra em vigor o Rol 2010? Dia sete (7) de junho do mesmo ano. Até lá, as operadoras terão tempo de contratualizar nova rede de prestadores com capacidade de cobrir os novos procedimentos. Quando entra em vigor o Rol 2010? Dia sete (7) de junho do mesmo ano. Até lá, as operadoras terão tempo de contratualizar nova rede de prestadores com capacidade de cobrir os novos procedimentos. Como é avaliado o impacto econºƒÂ´mico-financeiro das atualizações do rol? A ANS tem uma metodologia que avalia os impactos do rol para as operadoras de planos de saúde. O que se vem observando é que nem sempre o rol traz impactos econºƒÂ´mico-financeiros para as empresas. Tal qual foi feito com o rol atualmente em vigor, a ANS vai monitorar por um ano e verificar qual a fatia que vai incidir sobre o eventual aumento de custos. Haverá impactos sobre o próximo reajuste? O Reajuste de 2010 não será influenciado pelas novas coberturas, já que o novo rol só entra em vigor após a divulgação do índice deste ano. No cálculo do reajuste de 2011, a ANS vai analisar os dados e avaliar se houve algum tipo de impacto. Os planos coletivos passarão a cobrir acidentes de trabalho e saúde ocupacional? Sim. Agora os planos individuais e os coletivos deverão que oferecer esse tipo de cobertura. Todos os acidentes de trabalho terão cobertura conforme os procedimentos listados no rol para cada segmentação de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar, odontológica etc). O que abrange a cobertura obrigatória de saúde ocupacional estabelecida pelo Rol 2010? Estão incluídos os procedimentos relacionados à  manutenção de Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional e os exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais? Quanto à  saúde ocupacional, a Resolução Normativa RN nº 211/2010 estabelece, em seu artigo 14: “Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas”. Existem diversas normas relacionadas à s responsabilidades do empregador em relação à  saúde ocupacional de seus empregados. A cobertura para acidentes de trabalho não desobriga as empresas a seguirem as demais normas vigentes. Assim, conforme consta na Resolução Normativa RN nº 7 do Ministério do Trabalho, a manutenção de um Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, bem como a realização de exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais são de responsabilidade do empregador e devem ser estabelecidos de maneira independente dos planos de saúde, nos casos em que as empresas ofereçam esse tipo de benefício a seus empregados. Nesse sentido, para fins de cobertura assistencial mínima obrigatória estabelecida pelo Rol 2010, entende-se como saúde ocupacional o tratamento de doenças profissionais como lesões por esforços repetitivos (LER) e distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), bem como o tratamento das lesões relacionadas a acidentes de trabalho. De acordo com o novo rol, o que muda com relação à  internação domiciliar? Nos casos em que a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à  hospitalar. Nesses casos, a operadora deverá cobrir inclusive medicamentos e todo material necessário. Em outros casos em que a assistência domiciliar não seja substituição à  internação estará sujeita à  previsão contratual ou negociação entre as partes. E no caso da saúde mental, quais as principais mudanças? O novo rol de procedimentos acabou com a limitação do hospital/dia, que era de 180 dias. Essa medida favorece a socialização do portador de doença mental e evita sua hospitalização desnecessária. O novo rol torna obrigatório o transplante alogênico de medula óssea. Como é isso? Já havia cobertura para transplantes em que se retirava a medula de uma pessoa para ser enxertada nela mesma. Agora, o que passa a ter cobertura obrigatória é o transplante de medula óssea de outra pessoa. O novo rol inclui procedimentos de concepção? Uma das funções da RN nº 211 é aglutinar uma série de regulamentações assistenciais que estavam dispersas, inclusive as regras sancionadas pela RN nº 192, a partir da qual definiu-se como obrigatória a cobertura aos procedimentos de planejamento familiar (constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, homem ou pelo casal). Portanto, procedimentos de vasectomia, laqueadura, colocação de DIU (convencional e hormonal) e muitos outros procedimentos que podem influenciar a concepção ou anticoncepção já têm cobertura obrigatória. Por sua vez, a inseminação artificial permanece sem cobertura obrigatória devido ao que prevê o artigo 10 da Lei nº 9.656/98. O que é Hospital-dia? O Hospital-dia (HD) é o regime de assistência, intermediário entre a internação e o atendimento ambulatorial. Para a realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnºƒÂ³sticos e terapêuticos, o HD é indicado quando a permanºƒÂªncia do paciente na unidade é requerida por um período máximo de 12 horas (Portaria nº 44/GM/2001). Na assistência em saúde mental, o HD deve abranger um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas em até cinco dias da semana, com uma carga horária de oito horas diárias para cada paciente (Portaria nº 224/MS). Qual o tipo de acomodação adequada para procedimentos realizados em regime de Hospital-dia? Para a realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnºƒÂ³sticos e terapêuticos, o paciente poderá ser acomodado em uma unidade de observação. Já na assistência em saúde mental, as características de estrutura, recursos humanos e atividades oferecidas estão dispostas na Portaria nº 224/MS. Como se dá a cobertura da análise molecular de DNA para doenças não listadas no item 1 do anexo II da RN nº 167/08? A análise molecular de DNA, neste caso, só será obrigatoriamente coberta quando: - a solicitação for feita por médico geneticista E - o exame solicitado for realizado em território nacional E - quando o diagnºƒÂ³stico do paciente não tiver sido esclarecido por meio de outros procedimentos diagnºƒÂ³sticos E - a sintomatologia apresentada for compatível com a doença que o geneticista busca investigar por meio da análise molecular OU - quando houver casos confirmados da doença na família do paciente (parentesco de 1º grau), apenas depois de esgotadas outras possibilidades diagnºƒÂ³sticas. Em que casos a drenagem linfática é de cobertura obrigatória nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98? A drenagem linfática, contemplada pela RN nº 167/08 no item -ASSISTÊNCIA FISIàTRICA NOS DISTÚRBIOS CIRCULATà€œRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFàTICOS-, é obrigatoriamente coberta, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98, quando indicada para o tratamento de condições que prejudiquem a circulação linfática, causadas por patologias, tais como Linfedema não classificado em outra parte (CID I89.0) e Linfedema hereditário (CID Q82.0), ou intervenções cirúrgicas, tais como a Síndrome do Linfedema Pós-mastectomia (CID I97.2). Quando indicada para fins estéticos, sua cobertura não é obrigatória, de acordo com o artigo 10, inciso II da Lei nº 9.656/98 e, nos planos não regulamentados, deve ser observado o disposto nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. Quais os padrões de medida para avaliar o grau de miopia, uma vez que podem ser utilizados como parà¢metros os cilindros positivos ou negativos? Há dois modos de prescrever a receita: com cilindros positivos e negativos. No Brasil, o padrão utilizado é o cilindro negativo. Dessa forma, para fins de cobertura da cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) pelos planos de saúde, o paciente deve apresentar graus de miopia entre -5,0 a -10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0, com a refração medida através de cilindro negativo, que é o padrão brasileiro. Os planos odontológicos deverão cobrir os honorários profissionais e materiais utilizados pelos dentistas nos casos de atendimento odontológico hospitalar por imperativo clínico? Sim. A Resolução Normativa 167/08 estabelece que a estrutura hospitalar necessária à  execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitam de suporte hospitalar para a segurança do paciente, deverão ser cobertos nos planos de segmentação hospitalar e referência. Os materiais odontológicos e honorários profissionais do dentista, referentes à  execução dos procedimentos em casos de imperativo clínico, deverão ser cobertos pelos planos de segmentação odontológica, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS. Como se dá a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde? à€œrteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98. Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizado - dimensões, material de fabricação (aço, tità¢nio, cerà¢mica, entre outros) e tipo (cimentado, não cimentado, por exemplo) -, e justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado. A operadora pode escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto, desde que este atenda à s especificações determinadas pelo médico assistente. Ressaltamos que o entendimento desta Agência está em consonºƒÂ¢ncia com o Parecer CFM nº 16/08, no qual se afirma que -não há justificativa para o médico excluir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no à¢mbito do seu trabalho-. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicado o procedimento definido no art. 4Ã, inciso V, da Resolução CONSU n.à 8/98. Os procedimentos de reeducação e reabilitação constantes da RN nº 167/2008 têm cobertura ilimitada quando realizados por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais ou psicólogos, para pacientes com retardo do desenvolvimento psicomotor ou distúrbios neurológicos, por exemplo? não. Os procedimentos do subgrupo REABILITAà€¡ÃƒÆ’O, dentro do capítulo PROCEDIMENTOS CLíNICOS, AMBULATORIAIS E HOSPITALARES do Anexo I da RN n.à 167/08, realizados no ambulatório, só terão cobertura ilimitada quando executados por médicos fisiatras ou por fisioterapeutas habilitados para tal. Os procedimentos de avaliação, reeducação e reabilitação realizados por outros profissionais em ambulatório encontram-se contemplados nos seguintes itens, com as respectivas limitações: Consulta/sessão de fonoaudiologia - 6 por ano Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por ano Consulta/sessão de nutrição - 6 por ano Sessão de psicoterapia - 12 por ano A psicopedagogia, a psicomotricidade e a psiconeurologia deverão ser cobertas pelos planos de saúde? O rol atualizado pela RN nº 167/08 prevê cobertura para 12 sessões de psicoterapia/ano. No entanto, a psicopedagogia, a psicomotricidade e a psiconeurologia não são técnicas psicoterápicas e sim especialidades que, por meio da aplicação de testes, auxiliam no diagnºƒÂ³stico do paciente. Dessa maneira, não são obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde. Como deve ser interpretada a diretriz de utilização para a realização de cirurgias refrativas para hipermetropia? A diretriz de utilização estabelecida no Anexo II da RN nº 167/08 para realização de cirurgia refrativa para correção de hipermetropia estabelece, diferentemente do caso da miopia, apenas um limite superior de ametropia para cobertura ao procedimento (6,0 dioptrias esféricas), além da necessidade de o paciente ser maior de 18 anos, apresentar grau estável há pelo menos um ano e astigmatismo até o valor máximo de 4,0 dioptrias cilíndricas. O estabelecimento desse limite superior se deve à s evidências encontradas na literatura médica quanto à s condições para realização segura do procedimento. Cabe ao médico assistente, em comum acordo com o paciente, avaliar a pertinºƒÂªncia de se realizar a cirurgia em graus baixos de hipermetropia, levando em conta os riscos do procedimento e seus potenciais benefícios. Como se dá a cobertura para cirurgia refrativa quando o paciente apresenta, em um dos olhos, grau dentro dos limites estabelecidos na diretriz de utilização e, no outro, inferior ou superior a esses limites? No caso de paciente que apresente grau de ametropia dentro dos limites estabelecidos na diretriz de utilização em um olho e, no outro, grau de valor inferior a esses limites, a cobertura à  cirurgia refrativa é obrigatória nos dois olhos. No caso inverso, em que o paciente apresente grau de ametropia dentro dos limites da diretriz de utilização em um olho e, no outro, grau de valor superior a esses limites, a cobertura ao procedimento será obrigatória apenas naquele olho cujo grau se encontre dentro dos limites estabelecidos, uma vez que os limites superiores foram estabelecidos em função das evidências científicas quanto à s condições de segurança para a realização do procedimento. Neste caso, caberá ao médico assistente, em comum acordo com o paciente, avaliar a pertinºƒÂªncia de se realizar a cirurgia em apenas um dos olhos, e justificá-la clinicamente caso solicitado, uma vez que o procedimento não possibilitará alcançar visão perfeita sem o uso de lentes corretivas. Nos casos de colocação de DIU, se houver a retirada ou expulsão deste antes do término do prazo de validade, a operadora é obrigada a cobrir nova colocação? Sim. Além do implante do DIU não hormonal (incluindo o próprio dispositivo) e sua troca quando terminada a validade, também são de cobertura obrigatória a retirada, troca ou reimplante do dispositivo (mesmo que ainda no prazo de validade) em decorrência de complicações, da idade da paciente, da opção desta por engravidar ou de outros motivos para os quais haja indicação clínica. A reversão da laqueadura tubária e a reversão da vasectomia estão contempladas no rol de procedimentos ? não. Os procedimentos "recanalização tubária" e "repermeabilização tubária", constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde atualizado pela RN nº 167/08, não contemplam a reversão da laqueadura tubária, assim como o procedimento "vasovasoanastomose" não contempla a reversão da vasectomia. Como proceder nos casos em que as consultas/sessões de nutrição, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia estavam previstas em contrato antes mesmo da edição da RN nº 167/08? Caso a operadora já oferecesse contratualmente as sessões em nºúmero maior do que aquele previsto no rol, não é necessário acrescentar as 6/12 sessões. Por exemplo: se uma operadora oferece contratualmente 7 sessões de nutrição, não é necessário oferecer, além destas, as 6 sessões previstas no rol. Caso a operadora já oferecesse contratualmente as sessões, porém em nºúmero menor do que aquele previsto no rol, deverão ser oferecidas as sessões "faltantes". Por exemplo: se uma operadora oferece contratualmente 4 sessões de fonoaudiologia, tendo o beneficiário utilizado ou não essas sessões, a operadora deverá oferecer mais 2 sessões para ficar garantida a cobertura prevista no rol. A contagem das sessões deve ser feita por ano de contrato. Os atendimentos realizados durante a internação podem ser "abatidos" das sessões/consultas previstas no rol? não. No rol constam as consultas/sessões de nutrição, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia realizadas ambulatorialmente. É importante destacar que, durante a internação, os procedimentos - desde que constantes do rol -, e os atendimentos com outros profissionais de saúde ou com médicos de outras especialidades, solicitados pelo médico assistente, estão obrigatoriamente cobertos. Com a edição da RN nº 167/08, combinada com a CONSU nº 11/98, a quantas sessões de psicoterapia o consumidor terá direito? O consumidor terá direito a 12 sessões de psicoterapia de crise (conforme definição da CONSU nº 11) e a 12 sessões de psicoterapia previstas no rol, cujo inºƒÂ­cio não está vinculado ao atendimento de emergência. A operadora poderá oferecer psicoterapia de grupo dentro das 12 sessões previstas no rol? Sim. A operadora poderá oferecer psicoterapia individual e psicoterapia de grupo, mas nunca somente a psicoterapia de grupo. Ficará a critério do psicoterapeuta que acompanha o paciente a indicação para uma ou outra modalidade de atendimento. Uma vez que o beneficiário insira-se em uma delas, a contagem das sessões, em nºúmero de 12, é igual nos dois casos. A beneficiária tem direito a acompanhante no momento do parto? A operadora deverá cobrir as despesas daí advindas? O acompanhante no momento do parto estará coberto desde que médico assistente e/ou equipe do hospital concordem com a sua presença. O que é o pós-parto imediato? Para fins de cobertura pelas operadoras de planos privados de assistência à  saúde, o pós-parto imediato compreende as primeiras 24 horas após o parto. Quais despesas com acompanhante deverão ser cobertas pela operadora? A cobertura das despesas relacionadas a acompanhantes (de crianças e adolescentes menores de 18 anos, de idosos a partir do 60 anos de idade, de portadores de necessidades especiais e de gestantes no trabalho de parto, parto e pós-parto) compreenderá o total daquilo que for oferecido pelo prestador de serviço. Por exemplo: se o hospital A, credenciado da Operadora X, oferece aos acompanhantes de seus pacientes 3 refeições por dia, a Operadora X deverá custear as despesas dessas 3 refeições. Se o hospital B, também credenciado da Operadora X, oferece aos acompanhantes de seus pacientes apenas 1 refeição por dia, a Operadora X deverá custear as despesas referentes a esta refeição. Ou seja, quem define o que é ofertado ao acompanhante é o prestador de serviços, cabendo à  operadora apenas custear tais despesas. Como se dá o reembolso das despesas do beneficiário com médico anestesista? A cobrança dos serviços de anestesia diretamente aos beneficiários é possível apenas nos planos cuja característica principal é a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, portanto, operados sem rede assistencial própria ou contratualizada. Nestes casos, o beneficiário deverá ser reembolsado das despesas realizadas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condições contratadas. Para os planos operados por rede própria ou contratualizada, as operadoras devem disponibilizar os serviços de anestesia por meio dos hospitais, próprios ou contratualizados, ou mesmo de anestesistas credenciados, por ser de cobertura obrigatória, responsabilizando-se pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. não garantir essa cobertura pode configurar infração passível de penalidade. Quais procedimentos realizados por vídeo possuem cobertura pela RN nº 167/08? São cobertos aqueles procedimentos com especificação de utilização da técnica de vídeo (por exemplo, apendicectomia por videolaparoscopia, biópsia hepática por videolaparoscopia etc) e os procedimentos endoscópicos, laparoscópicos, artroscópicos, toracoscópicos e similares com cobertura prevista no rol, quando assim solicitados pelo médico assistente (por exemplo, histeroscopia, cistoscopia ou uretroscopia, que estão listados no rol, poderão ser realizados também por vídeo). As taxas de vídeo estão incluídas nesta cobertura. A lente intra-ocular na cirurgia de catarata possui cobertura nos planos antigos? A lente intra-ocular, nos planos antigos, só estará coberta quando: 1) houver cobertura contratual expressa do procedimento "cirurgia de catarata", e 2) a solicitação médica ocorrer após 15/02/2008 (data em que a Diretoria Colegiada deliberou sobre o tema, conforme ata da reunião nº 177), e 3) o contrato tiver sido celebrado entre março/1991 (inºƒÂ­cio da vigência do Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078/90) e 31/12/1998 (ou seja, anteriormente à  vigência da Lei nº 9.656/98). Como se dá a cobertura a exames pré e pós-operatórios nos planos ambulatorial e hospitalar? Exames pré-operatórios referentes à  cirurgias não cobertas estão cobertos, desde que estejam no rol e desde que o consumidor possua plano com segmentação ambulatorial. não interessa a finalidade do exame, e sim se consta do rol ou não. O mesmo vale para os exames pós-operatórios de rotina. Se o consumidor só possuir plano hospitalar, não estão cobertos os pré-operatórios e pós-operatórios relacionados a cirurgias não cobertas. Em cirurgias com cobertura prevista, se o consumidor só possuir plano hospitalar, o pré-operatório realizado ambulatorialmente não está coberto. Exames pré-operatórios e pós-operatórios, neste caso, só estarão cobertos se realizados durante a internação. A operadora é obrigada a exigir solicitação do médico assistente para encaminhamento de pacientes para nutricionista, TO, fonoaudiólogo e sessões de psicoterapia? não. Ficará a cargo da operadora exigir ou não que tais procedimentos sejam solicitados pelo médico assistente. No entanto, uma vez que esta solicitação ocorra, os procedimentos deverão ser obrigatoriamente cobertos. Em outras palavras: não há obrigatoriedade em relação à  solicitação pelo médico assistente, a operadora poderá cobrir também os procedimentos espontaneamente demandados pelo beneficiário mas, uma vez que haja solicitação do médico, a cobertura é obrigatória. Medicamentos que podem ser comprados em farmácia mas que necessitem, para administração, de supervisão de profissional de saúde, estão cobertos? não. A obrigatoriedade de cobertura a medicamentos dá-se apenas em dois casos: durante a internação hospitalar e na quimioterapia oncológica ambulatorial. A operadora é obrigada a disponibilizar cirurgião buco-maxilo-facial em sua rede ou a presença de um médico crà¢nio-facial supre sua ausência? Os procedimentos e eventos listados no rol atualizado pela RN nº 167/08 poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe Com a atual redação do rol, há cobertura para RPG? não. O rol prevê cobertura ao procedimento REEDUCAà€¡ÃƒÆ’O E REABILITAà€¡ÃƒÆ’O TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERàPICAS ESPECíFICAS). Como o RPG é uma técnica cinesioterápica específica, não está coberto. Como se dá o reprocessamento de materiais/produtos de saúde no à¢mbito da saúde suplementar? A Resolução RE Anvisa nº 2605/06 estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único, proibidos de serem reprocessados. Os produtos não constantes desta lista podem ser reprocessados, desde que obedecidas as recomendações presentes na RE Anvisa nº 2606/06. Mais informações: RE ANVISA nº 2605/06 RE ANVISA nº 2606/06