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Monitoramento do Risco Assistencial

O Monitoramento do Risco Assistencial é uma iniciativa da ANS que tem por objetivo a prevenção de anormalidades que ponham em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde prestado pelas operadoras de planos privados de saúde aos seus beneficiários.

É constituído por dois eixos: o Mapeamento do Risco Assistencial e o Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento.


Metodologia

O eixo Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento consiste na análise do cumprimento das regras previstas na RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que avalia o atendimento às necessidades de saúde dos beneficiários de forma adequada e em tempo oportuno, sendo uma maneira indireta de aferição da adequação da rede assistencial das operadoras. Maiores detalhes sobre a garantia de atendimento podem ser encontrados clicando aqui.

O eixo Mapeamento do Risco Assistencial é feito com base em indicadores que, a partir dos dados coletados nos sistemas de informação da ANS, aferem aspectos assistenciais, atuariais, estruturais e operacionais dos produtos (planos de saúde). Como resultado, as operadoras são estratificadas em faixas segundo os indícios de Risco Assistencial.

Estão sujeitas ao Mapeamento do Risco Assistencial as operadoras com registro ativo na ANS no trimestre de avaliação e com, ao menos, 1 (um) produto ativo. As administradoras de benefícios, as operadoras em processo de cancelamento de registro e aquelas que não apresentem beneficiários no trimestre de avaliação não são submetidas ao Mapeamento do Risco Assistencial.


Periodicidade do Monitoramento do Risco Assistencial

O Mapeamento do Risco Assistencial é realizado por meio de apurações trimestrais com períodos avaliativos correspondentes aos 1º (janeiro a março), 2º (abril a junho), 3º (julho a setembro) e 4º (outubro a dezembro) trimestres de cada ano. O eixo Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento vem sendo realizado continuamente desde 2012 e seus resultados também são apurados trimestralmente. Os resultados da garantia de atendimento podem ser acessados de maneira global ou por operadora clicando aqui.

O Monitoramento do Risco Assistencial também tem periodicidade trimestral e considera os seguintes trimestres de avaliação:

  • 1º trimestre: 1º de janeiro a 31 de março
  • 2º trimestre: 1º de abril a 30 de junho
  • 3º trimestre: 1º de julho a 30 de setembro
  • 4º trimestre: 1º de outubro a 31 de dezembro

Os resultados dos processamentos do Monitoramento do Risco Assistencial serão disponibilizados na forma de Prontuário para cada operadora. A partir da divulgação dos resultados preliminares, será concedido um prazo de 15 dias para os questionamentos das operadoras.


As Dimensões e os Indicadores do Mapeamento do Risco Assistencial

Três dimensões constituem o Mapeamento do Risco Assistencial – a dimensão assistencial, a dimensão atuarial dos produtos e a dimensão estrutural e operacional. As dimensões têm peso igual (33,33%) na nota final da operadora. Os indicadores que compõem cada dimensão são elencados abaixo:

DimensãoIndicadoresCobertura MHTemaPeso da dimensão

ASSISTENCIAL

NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAIS POR BENEFICIÁRIO

X

 

33,33%

NÚMERO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS COM PEDIATRA POR BENEFICIÁRIO COM IDADE INFERIOR A 20 ANOS

X

 

PROPORÇÃO DE CONSULTA MÉDICA EM PRONTO SOCORRO

X

 

TAXA DE MAMOGRAFIA EM MULHERES COM IDADE ENTRE 50 E 69 ANOS

X

 

TAXA DE EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

X

 

NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA POR BENEFICIÁRIO

X

 

NÚMERO DE SESSÕES DE HEMODIÁLISE CRÔNICA POR BENEFICIÁRIO

X

 

TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

X

 

INTERNAÇÕES POR CAUSAS RESPIRATÓRIAS ENTRE CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS DE IDADE

X

 

NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS INICIAIS POR BENEFICIÁRIO

 

X

TAXA DE RASPAGEM SUPRAGENGIVAL

 

X

TAXA DE PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS EM ODONTOLOGIA

 

X

TAXA DE DENTES PERMANENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO CONCLUÍDO

 

X

TAXA DE PRÓTESES ODONTOLÓGICAS UNITÁRIAS

 

X

PONTUAÇÃO BÔNUS PARA OPERADORAS COM PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS

0,15 x Nota Dimensão Assistencial

ATUARIAL DOS PRODUTOS

ICSA – ÍNDICE COMBINADO DE SAÚDE AMPLIADO

X

X

33,33%

PMPE - PRAZO MÉDIO DE PAGAMENTO DE EVENTOS

X

X

PROPORÇÃO DE NTRPS COM VALOR COMERCIAL DA MENSALIDADE

X

 

ATÍPICO

ESTRUTURAL E OPERACIONAL

DISPERSÃO DE SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 24H

X

 

33,33%

DISPERSÃO DA REDE ASSISTENCIAL ODONTOLÓGICA

 

X

TOTAL DE INDICADORES

13

8

100%

Os indicadores são aplicáveis de acordo com as segmentações em que atuam as operadoras e, em alguns casos, com o número de beneficiários.


Classificação das operadoras a partir da nota final

De acordo com a nota final obtida as operadoras serão classificadas nas seguintes faixas de risco assistencial:

FaixaNota

Faixa 1

0,7 ≤ Nota ≤ 1

Faixa 2

0,35 ≤ Nota < 0,7

Faixa 3

0 ≤ Nota < 0,35

Faixa Indeterminada

Operadora que, na data de coleta, não possui todos os dados necessários ao cálculo do Mapeamento do Risco Assistencial.


Encaminhamentos de acordo com o Mapeamento do Risco Assistencial e da Garantia de Atendimento

Serão encaminhadas para adoção de medidas administrativas as operadoras que se enquadrarem nas seguintes classificações:

  • na faixa 3 do Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no Mapeamento do Risco Assistencial; ou
  • na faixa 3, na faixa indeterminada, ou na sua combinação, do Mapeamento do Risco Assistencial nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento.

As medidas administrativas que poderão ser adotadas pela ANS, de acordo com a gravidade do risco assistencial, são:

  • Visita técnico-assistencial
  • Suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora
  • Plano de Recuperação Assistencial
  • Direção Técnica e outras medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9656 de 1998
É importante ressaltar que além das medidas acima, a ANS poderá adotar outras medidas administrativas menos gravosas.

Prontuário de Resultados no Monitoramento do Risco Assistencial

Os resultados do processamento do Monitoramento do Risco Assistencial devem ser acessados pela Central de Relatórios:

O acesso requer CNPJ e senha previamente cadastrada, garantindo-se assim o sigilo das informações. É concedido o prazo de 15 dias, a partir da data da divulgação do resultado preliminar, para que as operadoras enviem os questionamentos que julgarem pertinentes. O resultado final do processamento será divulgado após a análise dos questionamentos e conterá os ajustes eventualmente necessários.


Plano Periódico de Monitoramento do Risco Assistencial

Conforme estabelecido no art. 7º da IN DIPRO nº 49 de 22/12/2016, alterado pela IN DIPRO nº 55 de 07/02/2018, o Plano Periódico de Monitoramento do Risco Assistencial define os critérios de priorização a serem adotados pela GMOA/GGRAS/DIPRO para o encaminhamento de operadoras às áreas responsáveis pela análise e execução das medidas administrativas cabíveis, tomando por base os resultados obtidos no Monitoramento do Risco Assistencial em três trimestres de avaliação consecutivos.

A definição dos critérios de priorização tem como parâmetro os princípios da eficiência, eficácia e efetividade, na medida em que se objetiva a adoção das medidas administrativas mais adequadas para cada situação. A divulgação do Plano Periódico é de fundamental importância por conferir transparência ao processo.


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