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As operadoras poderão realizar a consulta a documentos dos processos do ressarcimento através do Protocolo Eletrônico, no Portal Operadoras, que disponibiliza:

  • As notificações eletrônicas já realizadas
  • As petições em andamento
  • As petições já concluídas pela operadora

Instruções precisas sobre a utilização do Portal encontram-se nos Manuais do Portal Operadoras.

Após a conclusão do envio das impugnações e recursos, não é possível a inclusão de documentos suplementares ou a edição das petições protocolizadas.


Impugnações e recursos

O procedimento de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias:

1

A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora poderá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido.

2

A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida.

Os prazos e requisitos a serem observados pelas operadoras encontram-se previstos na Resolução Normativa nº 358/2014 e na Instrução Normativa DIDES nº 54/2014.

Atualmente, todo o procedimento administrativo do ressarcimento ao SUS é realizado por meio eletrônico, não sendo admitido o envio de impugnações e recursos em papel e por meio diferente do protocolo eletrônico.


Auditorias assistenciais

As impugnações por motivo técnico deverão ser acompanhadas de laudo da operadora decorrente de auditoria, contendo argumentação técnica fundamentada em auditoria in loco do prontuário do beneficiário identificado, assinada por auditor assistencial, devidamente registrado no respectivo Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS).

O cadastramento dos profissionais de saúde como auditores das operadoras de planos de saúde deverá ser realizado junto ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS/MS), conforme estabelecido no artigo 1º da Portaria SAS/MS nº SAS/MS nº 151/2003 e no artigo 3º da Portaria SAS/MS nº 168/2001.

O ofício deverá ser encaminhado ao DRAC/SAS/MS, solicitando a realização do respectivo cadastramento, bem como informando os dados de identificação da operadora (nº do registro da ANS, CNPJ, RAZÃO SOCIAL) e os dados dos profissionais de saúde a cadastrar (nome completo, CPF e CRM), anexando cópias autenticadas dos documentos. A operadora deverá acompanhar por meio do Diário Oficial da União (DOU) a publicação de portaria da SAS com a lista dos profissionais cadastrados.

Caso a operadora já possua auditor cadastrado e ainda assim não consiga examinar o prontuário médico, deverá comprovar a negativa de acesso por meio da respectiva declaração do prestador, informando as razões da indisponibilidade do prontuário ou documento equivalente. Importa destacar que tal comprovação deve ser específica, mencionando o número do prontuário objeto da solicitação.


Como solicitar cópias e vistas de processos

Passo-a-passo para as operadoras de planos de saúde solicitarem cópias ou vistas de processos de Ressarcimento ao SUS:

1

Imprimir e preencher o formulário para solicitação de vistas e cópias de processos (todos os campos devem ser preenchidos);

2

Enviar o formulário para o protocolo central da ANS, no seguinte endereço: Av. Augusto Severo, 84 – Glória, Rio de Janeiro/RJ – CEP: 20021-040;

3

Aguardar remessa de Guia de Recolhimento da União - GRU do setor competente, com o valor a ser pago pelas cópias (esse contato será feito por meio do e-mail constante no formulário);

4

O interessado(a) deverá enviar para o e-mail Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. o comprovante de pagamento - GRU;

5

Assim que as cópias estiverem prontas, o interessado será informado por e-mail para retirada das cópias ou, se preferir, poderá recebê-las pelos Correios, por meio de SEDEX a cobrar, que será o endereço constante no formulário, salvo solicitação diversa.


Observação: O mesmo procedimento deverá ser adotado para obtenção de vistas de processos, a exceção do pagamento.

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