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COMPONENTE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

Com relação ao art. 8º da RN nº 389/15, que trata do componente utilização dos serviços do PIN-SS, indaga-se qual é o nível de detalhamento da informação que deverá ser disponibilizada?

O dispositivo mencionado na pergunta impõe a transparência de todo o processo interno que gera a efetiva despesa assistencial para fins de conhecimento do beneficiário. Logo, deve constar o evento assistencial realizado na rede ou fora desta quando houver reembolso, na formatação descrita no artigo 9º.

Assim, as informações devem ser apresentadas de forma agrupada por categoria de despesa (Consultas, Exames/Terapias, Internação, Outras despesas e Odontologia), consolidando-se o valor global e as deduções por eventuais glosas, independentemente da forma de remuneração, empregando-se a linguagem do Padrão TISS vigente.

Além disso, em cada categoria de despesa deverá constar uma relação individualizada dos procedimentos realizados com a identificação das suas respectivas datas e prestadores de saúde. No caso da categoria de despesa “Internação”, devem ser identificados, o prestador principal e o procedimento principal. Excepcionalmente, no caso de procedimentos de natureza odontológica, os eventos de atenção à saúde que seriam classificáveis pela regra geral nas categorias “Consultas” e “Exames/Terapias” serão consolidados somente na categoria “Odontologia”.

Para fins do artigo 8º da RN nº 389/15 o que se entende por “eventos reconhecidos pela Operadora”?

Todos os eventos de assistência à saúde realizados e informados à Operadora pelos meios operacionais devem ser registrados no Componente de Utilização do PIN-SS para ciência do beneficiário. Os eventos realizados e informados, ainda que tenham sido total ou parcialmente glosados, devem ser lançados no registro do PIN-SS.

No caso de reembolso, em virtude de utilização urgência/emergência fora da rede credenciada, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá incluir o valor reembolsado no Componente de Utilização dos Serviços do PIN-SS?

Sim, o reembolso deve ser considerado nas informações no campo do valor global de despesas quando ocorrer por qualquer razão, tais como: previsão contratual, cumprimento de decisão judicial ou inexistência de prestador de serviços da forma da RN nº 259/11.

O Componente de Utilização dos Serviços do PIN-SS visa demonstrar ao beneficiário a lista das consultas, exames e internações realizadas dentro do semestre?

O Componente de Utilização dos Serviços do PIN-SS tem por escopo promover a transparência de todo o processo interno que gera a efetiva despesa assistencial para fins de conhecimento do beneficiário. Logo, deve constar o evento assistencial realizado na rede ou fora desta quando houver reembolso, na formatação descrita no artigo 9º.

Quanto ao Componente de Utilização, a RN nº 389/15 definiu uma periodicidade semestral, devendo ser disponibilizado o banco de dados no seguinte calendário: I) prazo para informações do 1º semestre: último dia útil do mês de agosto; e II) prazo para informações do 2º semestre: último dia útil do mês de fevereiro.

Esse histórico deve ser conservado durante a vigência do contrato.

Qual a formatação da informação determinada pelo art. 9º da RN nº 389/15?

As informações devem ser apresentadas de forma agrupada por categoria de despesa (Consultas, Exames/Terapias, Internação, Outras despesas e Odontologia), sendo que em cada uma será registrado um único valor global, deduzindo-se as glosas e demais abatimentos do valor originalmente apresentado pelo prestador, como por exemplo, coparticipação.

Além disso, em cada categoria de despesa deverá constar uma relação individualizada dos procedimentos realizados com a identificação das suas respectivas datas e prestadores de saúde.

No caso da categoria de despesa “Internação”, devem ser identificados, o prestador principal e o procedimento principal.

Excepcionalmente, no caso de procedimentos de natureza odontológica, os eventos de atenção à saúde que seriam classificáveis pela regra geral nas categorias “Consultas” e “Exames/Terapias” serão consolidados somente na categoria “Odontologia”.

Exemplificando as descrições anteriores tem-se uma proposta de planilha

Categoria: Consultas
Valor de Despesas: XXX

Procedimentos Data de Realização Prestador de Serviços
XXXXX 00/00/2016 Dados do art. 9º, IV da RN 389/15

Categoria: Exames/Terapias
Valor de Despesas: XXX

Procedimentos Data de Realização Prestador de Serviços
XXXXX 00/00/2016 Dados do art. 9º, IV da RN 389/15

Categoria: Internações
Valor de Despesas: XXX

Procedimentos Principais Data de Realização Prestadores de Serviços Principais
XXXXX 00/00/2016 Dados do art. 9º, IV da RN 389/15

Categoria: Outras Despesas?
Valor de Despesas: XXX

Procedimentos Data de Realização Prestador de Serviços
XXXXX 00/00/2016 Dados do art. 9º, IV da RN 389/15

Categoria: Odontologia
Valor de Despesas: XXX

Procedimentos Data de Realização Prestador de Serviços
XXXXXX 00/00/2016 Dados do art. 9º,IV da RN 389/15

No artigo 26 há uma regra de que o primeiro PIN-SS, contendo as informações do componente Utilização dos Serviços, deverá ser disponibilizado pelas operadoras até o último dia útil do mês de agosto de 2016, contemplando as informações referentes ao primeiro semestre de 2016. Após esta data devemos considerar a disponibilização do PIN-SS mensal? No mês de setembro/16, por exemplo, deverão ser disponibilizados os dados do mês de julho/16?

O mencionado dispositivo traz uma norma transitória, que não altera a regra descrita no artigo 10 da RN nº 389/15, que definiu uma periodicidade semestral, devendo ser disponibilizado o banco de dados no seguinte calendário: I) prazo para informações do 1º semestre: último dia útil do mês de agosto; e II) prazo para informações do 2º semestre: último dia útil do mês de fevereiro.

Esse histórico deve ser conservado durante a vigência do contrato.


EXTRATO PORMENORIZADO

A operadora de planos privados de assistência à saúde deverá disponibilizar à pessoa jurídica contratante de plano coletivo empresarial ou por adesão, com formação de preço pré-estabelecido, o reajuste inicialmente calculado (proposto) anteriormente à sua efetiva aplicação, não sendo obrigatório incluir neste espaço o reajuste efetivamente aplicado?

A Resolução Normativa nº 389, de 26 de novembro de 2015, dispõe em seu artigo 14 acerca da obrigação de as operadoras disponibilizarem à pessoa jurídica contratante a proposta de reajuste para deflagração do processo de negociação, consubstanciada em um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o seu cálculo. Não é necessário constar o reajuste efetivamente aplicado. O extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo da proposta de reajuste deverá ser disponibilizado para a pessoa jurídica contratante diretamente ou por meio da administradora de benefícios, na forma do art. 14.

Importante lembrar que a RN nº 389/15 não altera fluxos de informações eventualmente assumidos em obrigações contratuais entre as partes, tais como: necessidade de notificação formal à pessoa jurídica contratante do reajuste definitivo após a conclusão da negociação ou na data da efetiva incidência no contrato coletivo.

A intenção do normativo é tornar transparentes os critérios das propostas de reajuste, a fim de que as contratantes visualizem os itens considerados e tenham condições reais para fins negociais anteriormente à efetiva aplicação.

É necessário disponibilizar no endereço eletrônico da operadora de planos privados de assistência à saúde o extrato pormenorizado relativo às propostas de reajustes de exercícios financeiros anteriores?

Não é obrigatória a manutenção dessas informações por mais de um exercício financeiro, podendo ser suprimidas no banco de dados disponibilizado no endereço eletrônico da operadora de planos privados de assistência à saúde após o término do contrato coletivo ou do exercício financeiro a que se referia a proposta de reajuste.

No extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste, de que trata os artigos 14 e 15 da RN 389, é obrigação da operadora informar o índice de reajuste efetivamente aplicado?

Não, o conteúdo obrigatório do extrato abrange apenas os itens balizadores do cálculo do reajuste proposto, proporcionando ao contratante condições reais de negociação.

Na obrigação de a operadora fornecer o extrato ao beneficiário, conforme artigo 16, deve conter o índice de reajuste efetivamente aplicado?

Não, o conteúdo obrigatório do extrato pormenorizado abrange somente os itens balizadores do cálculo do reajuste proposto, proporcionado ao beneficiário o conhecimento histórico do valor inicial de reajuste que pautou a negociação de seu contrato.

Após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o mencionado extrato pormenorizado para a administradora de benefícios ou operadora.

Considerando que o art. 15 do normativo exige a apresentação de extrato pormenorizado, porém respeitando o sigilo das informações de cada contrato coletivo (art. 1), é possível afirmar que nos casos em que haja agrupamento dos contratos a demonstração da memória de cálculo seja sempre prestada para todo o agrupamento do contrato, sem individualizar a receita e a despesa por pessoa jurídica vinculada a esse pool?

A intenção do normativo é tornar transparentes os critérios das propostas de reajuste, a fim de que as contratantes visualizem os itens considerados e tenham condições reais para fins negociais anteriormente à efetiva aplicação.

Considerando-se essa premissa, a orientação é que o extrato deve individualizar a receita e a despesa por pessoa jurídica vinculada a esse pool sem identificar as demais. Um exemplo seria trazer a empresa contratante ao lado das demais substituídas por “empresa A” e “empresa B”.

No artigo 27 da referida RN diz que as regras do capítulo III entrarão em vigor em 01/08/2016. No §1º do artigo 14 diz que a operadora deve disponibilizar com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste, um extrato pormenorizado dos itens considerados no cálculo de reajuste. Em 01/08/2016, devem ser disponibilizados os extratos dos contratos que tem data base setembro/16?

Sim, a Resolução Normativa nº 389, de 26 de novembro de 2015, dispõe em seu artigo 14 acerca da obrigação de as operadoras disponibilizarem à pessoa jurídica contratante a proposta de reajuste para deflagração do processo de negociação, consubstanciada em um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o seu cálculo. O seu § 1º prevê um prazo mínimo para viabilizar essa negociação de 30 (trinta) dias de antecedência da data da efetiva aplicação do reajuste. Excepcionalmente, o extrato poderá ser disponibilizado parcialmente e complementado a 10 (dez) dias da data de aplicação do reajuste (art. 14, §§ 4º e 5º).

Tomando-se o exemplo da pergunta por empréstimo a título de visualização, tem-se que em 1º de agosto de 2016, deverão, ao menos, ser disponibilizados os extratos com os itens considerados para os cálculos de reajustes a serem implementados a partir de 1º de setembro de 2016.

A intenção do normativo é tornar transparentes os critérios das propostas de reajuste, a fim de que as contratantes visualizem os itens considerados e tenham condições reais para fins negociais anteriormente à efetiva aplicação.

As Administradoras de Benefícios são obrigadas a cumprirem todas as exigências da RN nº 389/15 (especialmente a disponibilização das informações dos beneficiários em seu portal na internet) ou apenas aquelas exigências que a norma direciona especificamente às Administradoras (art. 14, §2º e art. 16 da RN389/1)?

No caso das obrigações dispostas na RN nº 389/15, às Administradoras de Benefícios são direcionadas as obrigações de repasse do extrato pormenorizado à pessoa jurídica contratante (art. 14, § 2º) e aos beneficiários dos planos coletivos, na forma do artigo 16.


COMPENENTE CADASTRAL DOS SERVIÇOS

De acordo com o art. 7º da RN Nº 389/2015, o componente Cadastral do PIN-SS deverá conter obrigatoriamente as informações previstas nos incisos elencados, dentre eles: XI - número de contrato/apólice. Neste sentido, questiona-se, qual o entendimento dessa Agência em relação ao referido item? O mesmo está vinculado a alguma informação encaminhada no arquivo SIB, se positivo, qual?

Trata-se de informação cadastral referente ao número do contrato/apólice para que o beneficiário visualize outras informações relacionadas ao seu contrato. Não se trata de informação referente ao beneficiário propriamente, por isso não possui correlação com as informações do cadastro do SIB.


ASPECTOS OPERACIONAIS DO PIN-SS

Em relação ao artigo 13, inciso I, da RN n. 389/2015 poderia ser estabelecido como senha, um número de identificação pessoal do próprio beneficiário, tal como sua inscrição no Cadastro de Pessoa Física no Ministério da Fazenda?

Sim, esse é um critério válido, desde que seja garantida a segurança do acesso e das informações dos beneficiários.


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