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Consulta à metodologia de Monitoramento Assistencial

De acordo com o Regimento Interno da ANS, estabelecido pela RN 197 de 16/07/2009 e suas atualizações, compete à Gerência de Monitoramento Assistencial – GMOA realizar as atividades relacionadas à constituição de diretrizes, organização e execução conjunta de todos os procedimentos necessários à realização de visitas técnicas para o monitoramento de anormalidades administrativas e assistenciais relacionadas aos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

Para atender à atribuição acima, foi desenvolvida metodologia específica para o Monitoramento Assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Metodologia

A metodologia tem por objetivo estabelecer e padronizar os critérios utilizados para a classificação das operadoras conforme os indícios de risco assistencial verificados. Em linhas gerais, a Metodologia de Monitoramento Assistencial possui as seguintes características:

1
Monitoramento: O monitoramento assistencial é realizado por meio de processamentos trimestrais, a serem realizados nos meses de Março, Junho, Setembro e Dezembro de cada ano corrente.
2
Triagem: As operadoras são divididas em 2 grupos de análise: Médico-hospitalares com ou sem odontologia (MH) e Exclusivamente odontológicas (OD).
3
Análise: A metodologia é composta por indicadores divididos em 5 dimensões que possuem ponderações diferenciadas. Em cada indicador é calculada uma nota que varia de 0 a 1, onde 1 representa a obtenção do parâmetro esperado (menor risco assistencial). A nota de cada dimensão também varia de 0 a 1, sendo obtida por meio da média das notas dos indicadores a ela pertencentes.
4
Classificação: A nota final da operadora é obtida pela média ponderada das notas das dimensões, e também varia de 0 a 1.
5
Acompanhamento e notificação: Com base na nota final é realizada a classificação do risco assistencial da operadora. As operadoras poderão visualizar os resultados obtidos nos indicadores e nas dimensões por meio do acesso ao Prontuário de Resultados.

Pesos dos indicadores

A metodologia é composta por indicadores divididos em 5 dimensões com os seguintes pesos:

 
 
DimensãoTemas dos indicadoresN° dos indicadoresPeso
Assistencial Produção e taxa de atendimentos diversos 9 + indicador bônus promoprev * 15,25%
Estrutura e Operação Dispersão de rede, DLP 5 10,08%
Econômico-financeiro NTRP, despesa assistencial, prazo de pagamento e prestadores 3 10,08%
Informação Envio dos sistemas, problemas de informação 2 15,58%
Reclamação reclamações de beneficiários, NIP - Notificação de Investigação Preliminar 2 49,00%
Total 21 100%
 
 

* Pontuação adicional atribuída às operadoras que tiverem programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças informados junto à ANS, na data do processamento do Monitoramento Assistencial.

Classificação

A tabela abaixo ilustra a classificação do indício de risco assistencial e seus respectivos encaminhamentos:

 
 
StatusIndício de risco assistencialNota FinalProcedimento
Verde Baixo > 0,4

Monitoramento pela ANS
Amarelo Pré-moderado Entre 0,35 e 0,4

Monitoramento pela ANS
Laranja Moderado Entre 0,2 e 0,35

1-Visita Técnica (operadoras selecionadas de acordo com os critérios de priorização)
2-Encaminhamento para a Gerência de Direção Técnica – GEDIT (operadoras com risco assistencial agravado em função do elevado número de negativas de cobertura por não atendimento aos prazos estabelecidos na RN 259/11)
3- Monitoramento Remoto (demais operadoras)
Vermelho Alto Abaixo de 0,2

Encaminhamento para a Gerência de Direção Técnica – GEDIT
 
 

Prontuários de Resultados dos processamentos do Monitoramento Assistencial

Os Prontuários de Resultados dos processamentos do Monitoramento Assistencial podem ser baixados, em formato PDF, por meio do programa PTA.

Para baixar o programa PTA clique aqui.


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