As guias definidas no padrão TISS

A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).
Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:

Solicitação
  • Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;
  • Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);
  • No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização;
Execução
  • Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento;
  • Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança;
  • Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas;
    Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio.

A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS.

A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

  • No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual;
  • No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT;
  • As Guias de Honorários Individual/ SADT`s devem ser ligadas a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro “Ligação entre guias”;

A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.

  • Nas internações, no caso de contas desvinculadas.
  • Esta guia é ligada a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro “Ligação entre guias”.

A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.

Demonstrativos de Retorno

São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador.

O Demonstrativo de Pagamento e o Demonstrativo de Análise de Conta Médica são os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e processamento das Guias.

Demonstrativos de Pagamento

Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.

Demonstrativos de Análise de Conta Médica

Os Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.

Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de serviço.

O anexo de guia situação inicial tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Sua utilização é opcional.

A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal.


Documentos Relacionados


Exemplos e Ligações entre guias

Exemplos de maior complexidade

Exemplo 1

O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o serviço de raios-X é terceirizado.

O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e medicamentos.

O serviço de raio x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas.

O médico poderá cobrar seus serviços em guia de SP/SADT própria.
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre as mesmas.

Exemplo 2

O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A conta é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora independente dos outros e do hospital). Os exames de laboratório e de imagem são terceirizados.

O hospital manda uma guia de resumo de internação, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais e medicamentos.

O laboratório e o serviço de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de outras despesas.

Os médicos cobrarão seus serviços na guia de Honorário Individual.
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre as mesmas.

Exemplo 3

O beneficiário está internado para um procedimento cirúrgico e os honorários médicos serão cobrados pelo hospital. Os exames de laboratório e de imagem serão cobrados por terceiros.

O hospital manda uma guia de Resumo de Internação, com uma guia anexa de Outras Despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais e medicamentos.

O laboratório e o serviço de imagens preenchem separadamente uma guia de SP/SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de Outras Despesas.

O hospital registra os serviços dos médicos na própria guia de Resumo de Internação.
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre as mesmas à Guia de Solicitação de Internação.


Ligação entre guias

São duas as formas de ligação entre as guias:

1) Ligação entre as guias através da senha

2) Ligação entre as guias através do número da guia.

Ligação entre guias através do número
Guia Principal Guias Secundárias Guias Terciárias
SP/SADT do Hospital Outras despesas:
  • O hospital a emite para cobrar diárias,taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum.
  • O campo 2 (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/SADT.
  • SP/SADT de terceirizados Ligar com a guia principal, utilizando o campo 3 da Guia de SP/SADT do terceirizado referenciando-se ao campo 2 da Guia de SP/SADT do Hospital.
SP/SADT de médicos
  • Onde os médicos cobram SP (serviços profissionais)
  • Ligar com a guia principal, utilizando o campo 3 da Guia de SP/SADT do médico referenciando-se ao campo 2 da Guia de SP/SADT do Hospital.
Outras despesas:
  • O prestador a emite Para cobrar taxas, materiais e medicamentos de uso comum.
  • O campo 2 (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/ SADT.
Solicitação de Internações
Guia Principal Guias Secundárias Guias Terciárias
Solicitação de Internação
  • Onde o médico solicita e a operadora autoriza.
SADT do Hospital e de Terceirizados
  • Onde deve ter feita a solicitação de SADT de paciente internado (nos casos em que a solicitação prévia é necessária)
  • O campo 3 (número da guia principal) aponta para o campo 2 (numero da guia ) da guia de Solicitação de Internação.
--
A conta da Internação
Guia Principal Guias Secundárias Guias Terciárias
Resumo de Internação
  • Utilizada pelo hospital para mandar a conta.
  • O campo 3 da Guia de Resumo de Internação (Nº da guia de solicitação) aponta para o campo 2 da guia de Solicitação de Internação (Número da guia).
Outras despesas:
  • O hospital a emite para cobrar diárias,taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum.
  • O campo 2 da Guia de Outras Despesas (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 3 ( número da Guia de Solicitação) da Guia de Resumo de Internação.
SP/SADT terceirizados e do hospital
  • Quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. Os prestadores hospitalares poderão cobrar os serviços próprios na Guia de SP/SADT.
  • O campo 3 (num da guia principal) aponta para o campo 3 (num guia de solicitação) da guia Resumo de Internação.
Honorários Individuais
  • Utilizadas pelos profissionais para cobrar seus honorários nas contas de internação.
  • O campo 3 (nº da guia de solicitação/senha) aponta para o campo 2 da Guia de Solicitação de Internação.
Outras despesas:
  • O prestador a emite para cobrar taxas,materiais e medicamentos de uso comum.
  • O campo 2 (Número Guia Referenciada) aponta para o campo 2 da guia de SP/ SADT.

 

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