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O Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde foi instituído pela Resolução Normativa nº 440, de 13 de dezembro de 2018. A medida visa incentivar as operadoras de planos de saúde a desenvolverem um cuidado cada vez mais qualificado aos seus beneficiários, através da implantação de redes de atenção ou linhas de cuidado certificadas por entidades acreditadoras reconhecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A primeira iniciativa do programa é a Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS), que prevê a concessão de uma certificação às operadoras que cumprirem requisitos pré-estabelecidos nessa estratégia. Também estão previstos projetos para certificação em outras linhas de cuidado, que serão desenvolvidos oportunamente.

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APS2

Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS)

O Programa de Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS) propõe um modelo inovador para a reorganização da porta de entrada na saúde suplementar com base em cuidados primários em saúde. A proposta é estimular a qualificação, o fortalecimento e a reorganização da atenção primária, por onde os pacientes devem ingressar preferencialmente no sistema de saúde. O programa prevê a concessão de um certificado às operadoras de planos de saúde que cumprirem requisitos pré-estabelecidos nessa estratégia.

A iniciativa é baseada nos principais pilares de estruturação dos cuidados primários em saúde previstos na literatura científica nacional e internacional: acolhimento, acompanhamento do paciente, coordenação e integralidade do cuidado, reconhecimento da heterogeneidade das demandas, centralidade na família e orientação comunitária.

A implementação da APS na saúde suplementar induz à mudança do modelo de atenção e a adoção de modelos de remuneração para geração de valor, com pagamento das operadoras de planos aos prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, profissionais etc.) de acordo com os resultados de saúde verificados.


Como participar do processo de certificação em APS?

O programa é destinado apenas às operadoras de planos de saúde, que podem participar de duas formas:

  1. Obtendo a certificação em APS; ou
  2. Implantando projetos-piloto em APS.

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Como solicitar a adesão ao processo de certificação?

As operadoras de planos de saúde deverão solicitar a adesão ao processo de certificação ou de renovação da certificação em APS diretamente às entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, que farão a avaliação in loco dos requisitos e itens de verificação.

Pré-requisitos: São pré-requisitos para as operadoras de planos de saúde solicitarem a adesão ao processo de certificação ou de renovação da certificação em APS:

  • Ter registro ativo como operadora de planos privados de assistência à saúde junto à ANS;
  • Não estar em uma das seguintes situações: plano de recuperação assistencial; regime especial de direção técnica; regime especial de direção fiscal.
  • Possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da ANS maior ou igual a 0,5.

População-alvo: A população-alvo de Certificação em Atenção Primária à Saúde é toda a população de beneficiários que compõe a carteira da operadora, independentemente da sua faixa etária ou se estes compõem um grupo de risco específico, como idosos. Entretanto, levando em consideração as características da saúde suplementar brasileira, bem como os públicos-alvo que melhor se beneficiam das estratégias de cuidado na atenção primária à saúde, a certificação em APS prevê a possibilidade de desenvolvimento de um programa de APS voltado, prioritariamente, às seguintes populações-alvo e/ou condições de saúde: saúde do adulto e do idoso; saúde da criança e do adolescente; atenção à gravidez e puerpério.

Cobertura populacional: Para ser certificada em APS, a operadora deverá assegurar uma cobertura mínima de acordo com o número total de beneficiários da sua carteira, considerando uma equipe de APS para no máximo 2,5 mil beneficiários. A operadora pode estabelecer um número inferior a 2,5 mil beneficiários por equipe de acordo com as necessidades, faixa etária e complexidade da população adscrita.


Quadro 1 - Cobertura Populacional Mínima para Certificação em APS em Operadoras com até 16 mil beneficiários

Faixas de BeneficiárioCobertura APSN° Mínimo de Beneficiários CobertosNúmero de Equipes
Igual ou inferior a 3.572 beneficiários Mínimo de 70% dos beneficiários De 1 beneficiário até 2.500 beneficiários 01 Equipe APS
Entre 3.572 beneficiários e 16 mil beneficiários Cobertura entre 70% e 15,6%
Função linear decrescente
2.500 beneficiários 01 Equipe APS

Quadro 2 - Cobertura Populacional Mínima para Certificação em APS em Operadoras com mais de 16 mil beneficiários

Faixas de BeneficiárioCobertura APSN° Mínimo de Beneficiários CobertosNúmero de Equipes
1º ano (50% da meta) Acima de 16 mil Cobertura entre 7,75% e 5%
Função logarítmica decrescente
De 2.500 a 176.057 beneficiários 1 a 70 equipes de APS
2º ano (100% da meta) Cobertura entre 15,5% e 10%
Função logarítmica decrescente
De 5.000 a 352.113 beneficiários 2 a 141 equipes de APS
Função crescente

Níveis de certificação

Para obter a certificação em qualquer nível, a operadora deve atender condições obrigatórias de cobertura populacional, composição de equipe e oferta de carteira mínima de serviços.

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Acreditadoras

A certificação em APS será concedida por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, segundo regras definidas na Resolução Normativa nº 440/2018.

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Como implementar um projeto-piloto em APS?

Os projetos-piloto deverão funcionar como fase preparatória para a solicitação da certificação em APS. Futuramente, a ANS divulgará as formas de adesão ao projeto-piloto. Destaca-se que, a qualquer tempo, as operadoras participantes da modalidade de piloto em APS poderão pleitear a Certificação de Boas Práticas em APS.


Benefícios da participação no Programa APS para as operadoras

Todas as operadoras de planos de saúde que participarem do programa receberão pontuação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que ser dará da seguinte forma:

  • Participação em projeto-piloto: 0,10 pontos*
  • Certificação em APS:
    • Nível I – 0,30
    • Nível II – 0,23
    • Nível III – 0,15

*Pontuação-Base no Índice de Desempenho da Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde (IDQS)


Mais saúde para os beneficiários de planos de saúde

A ANS homologará a certificação e realizará o acompanhamento de resultados por indicadores para medir, entre outros:

  • a ampliação do acesso a médicos generalistas na rede de cuidados primários da saúde suplementar;
  • o número de médicos generalistas por beneficiário;
  • a vinculação de pacientes com condições crônicas complexas a coordenadores do cuidado;
  • a redução de idas desnecessárias a unidades de urgência e emergência;
  • a redução de internações por condições sensíveis à atenção primária; e
  • a ampliação da proporção de pessoas que faz uso regular de um mesmo serviço de saúde.

Tudo isso se traduzirá em melhor saúde para os beneficiários.


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