Entendimento DIFIS nº 6 - 07 de Abril de 2016.

Artigo 6º da Resolução Normativa 395 de 14 de janeiro de 2016. Interpretação do dispositivo. Necessidade de esclarecimento do caput do artigo para fins estabelecimento dos locais em que há obrigação de disponibilização de atendimento presencial.

I - Introdução:

1. Esta Diretoria de Fiscalização foi instada a se manifestar acerca da interpretação a ser dada ao artigo 6º da Resolução Normativa RN nº 395 de 14 de janeiro de 2016, especialmente no que tange ao trecho do caput que descreve “no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos”, com o objetivo de que seja definido qual é o significado do termo “regiões”.

2. A presente questão teve origem em dúvidas suscitadas pelas operadoras de planos privados de assistência sobre como deveriam interpretar o termo “regiões” com o fito de atender ao disposto na citada Resolução Normativa, e, por consequência, instalar as unidades necessárias para disponibilização do atendimento presencial aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

II – Fundamentação:

“Art. 6º As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, de que trata o inciso I do art. 5º, no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:

I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira; e

II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000 (vinte mil). Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica às operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.”

3. Inicialmente, cumpre aduzir que se entende por área de atuação dos produtos os municípios nos quais determinada operadora possui beneficiários a ela vinculados com direito a cobertura.

4. Para fins de definição do termo “regiões de maior atuação dos seus produtos”, com o intento da aplicação do normativo em comento, entende-se por “região” o território do estado.

5. Nesse rumo, para que a instauração de atendimento presencial seja necessária, devem ser observados os seguintes requisitos:

a – Em regra, atendidos os requisitos previstos nos incisos I e II do art. 6° da RN n° 395/2016, a operadora deve instalar unidade de atendimento presencial na capital do Estado.

b – Nos casos em que a operadora possua atuação mais expressiva no interior do estado, a unidade de atendimento presencial deverá ser instalada em qualquer município do estado integrante da região de saúde que contenha a maior concentração de seus beneficiários, respeitando-se a mobilidade local.

c - Para a definição de região de saúde, observa-se o disposto no inciso V do parágrafo 1º do artigo 1º da RN 259 de 17 de junho de 2011, que considera “o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.”

d - Para o estabelecimento das regiões de saúde, deve-se cumprir o disposto na Instrução Normativa IN n° 37, de 25 de novembro de 2011, que discrimina quais seriam as regiões de saúde no território nacional.

6.   Em seguida, é forçoso esclarecer que a área considerada para apuração do número de beneficiários com vistas à aplicação dos incisos I e II do artigo 6º da RN n° 395/2016 é a área de um estado da federação.

7. Deste modo, para a realização do cálculo do quantitativo de beneficiários que enseja a obrigatoriedade de instauração da unidade presencial deve ser considerado o número de beneficiários vinculados por estado.

8.   Outra questão importante a ser debatida, é o estabelecimento do período no qual será considerada a concentração de beneficiários para fins de instalação de unidade de atendimento presencial.

9.  Com a finalidade de evitar a alteração constante da localidade na qual a operadora deve possuir unidade de atendimento presencial, a quantidade de beneficiários deve ser mensurada mediante o cálculo da média de beneficiários vinculados no último ano civil. 

III - Conclusão:

10. Por todo o exposto e fundamentado, conclui-se que:

a) cumpridos os requisitos dos incisos I e II do art. 6° da RN n° 395/2016, deve ser instalada ao menos uma unidade de atendimento presencial no respectivo estado da federação;

b) em regra, a unidade de atendimento presencial será instalada na capital do estado;

c) nos casos em que os beneficiários vinculados à operadora estejam concentrados no interior do estado, a unidade de atendimento presencial deverá ser instalada em qualquer dos municípios integrantes da região de saúde com maior concentração de beneficiários, estando esta limitada ao âmbito do respectivo estado;

Simone Sanches Freire
Diretora de Fiscalização


Anexo