Entendimento DIFIS nº 03 - 07 de Abril de 2016.

Não envio ou envio irregular à ANS das informações ou dos documentos obrigatórios. Omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo. Encaminhamento da notícia à respectiva área técnica. Resolução Normativa - RN nº 388, de 25 de novembro de 2015.

I - Introdução:

1. Esta Diretoria de Fiscalização foi instada a se manifestar acerca de qual procedimento deve ser adotado para o caso de omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo, especificamente quanto à obrigatoriedade de apuração.

2. É notório que em virtude do próprio exercício da atividade regulatória, há a necessidade de as Operadoras de planos privados de assistência à saúde fornecerem determinadas informações e documentos à ANS.

3. Nesse contexto, foi confeccionado o Memorando Circular nº 01/2014/GGFIS/DIFIS/ANS, de 13 de fevereiro de 2014, trazendo recomendações sobre como os órgãos da Diretoria de Fiscalização deveriam proceder no caso de não envio de informações por parte das Operadoras.

4. Ocorre que desde o advento da Resolução Normativa - RN nº 369, de 23 de janeiro de 2015, houve uma substancial modificação no tratamento da representação pelo não envio ou pelo envio irregular à Agência das informações ou dos documentos obrigatórios, não havendo mais a especificação quanto à periodicidade.

5. Diante do cenário apresentado, evidencia-se a existência de dúvida quanto a qual procedimento deve ser adotado para o caso de omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo, vale dizer, se o Núcleo deve se abster de apurar, encaminhado a notícia do fato à Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO, ou, se pelo fato ser extemporâneo, teria de haver a apuração.

II – Fundamentação:

6. Como é cediço, há disposição expressa no art. 13 da Resolução Normativa - RN nº 171, de 29 de abril de 2008, no sentido da obrigatoriedade de comunicação do reajuste em planos coletivos, in verbis:

“Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS: I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados; e II – as alterações de co-participação e franquia.”

 7. Dessa forma, no caso de omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo por parte das operadoras, restaria configurado o tipo infrativo previsto no art. 35 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, a saber:

“Envio de Informações Periódicas

Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica:

Sanção - multa de R$ 25.000,00. (Alterado pela RN nº 301, de 07 de agosto de 2012)

§ 1º  Para efeito do previsto no caput deste artigo, somente serão considerados os envios das informações periódicas remetidas em atendimento aos normativos vigentes. (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016)

§ 2º A multa será individualizada por documento ou informação periódica não encaminhada ou encaminhada fora do prazo.  (Incluído pela RN nº 301, de 07 de agosto de 2012)

§ 3º  Caso a informação obrigatória deixe de ser encaminhada, por período superior ao previsto no §2º do art. 17 desta Resolução, poderá ser aplicada a penalidade de cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira de beneficiários, na forma prevista nesta Resolução Normativa. (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016)

§ 4º  Caso a informação obrigatória deixe de ser encaminhada por períodos sucessivos, a multa prevista no caput será acrescida de 1/5 (um quinto) por período não encaminhado e/ou encaminhados em caráter intempestivo. (Incluído pela RN nº 396, de 25/01/2016)

8. Ante o exposto, existia uma certa  dificuldade quanto à definição do fluxo de trabalho a ser adotado pela DIFIS, especialmente quanto à obrigatoriedade ou não de apuração da referida conduta pelos Núcleos da ANS.

9. Todavia, diante da nova sistemática apresentada pela RN nº 388, de 25 de novembro de 2015,  tal divergência não mais persistirá, destacando-se a redação do art. 25, senão vejamos:

“Art. 25. Identificados, por qualquer dos órgãos da ANS, indícios suficientes de infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar de sua competência, o órgão técnico competente deverá observar o seguinte rito:

I – instaurar o devido processo administrativo com vistas a apurar os indícios de irregularidades e instruir procedimento administrativo com os documentos que julgar pertinentes, observando-se, no que couber, as disposições do Capítulo II desta Resolução;

II – conforme seu juízo de conveniência e oportunidade, notificar o infrator quanto aos fatos considerados indícios de infração aos dispositivos legais ou infra legais, concedendo prazo de 10 (dez) dias para manifestação;

III – receber a resposta da operadora, se houver, e proceder à análise dos motivos apresentados por esta, manifestando-se fundamentadamente;

IV - caso entenda pela insubsistência dos indícios de infração ou pela ocorrência de reparação voluntária e eficaz da conduta, arquivar o procedimento;

V – caso entenda pela manutenção dos indícios de infração ou na hipótese de ter considerado não haver conveniência e oportunidade para envio da notificação prevista no inciso II, lavrar a representação e intimar o infrator para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar defesa, observando-se o disposto na seção III do Capítulo IV; VI - receber a resposta da operadora, se houver, e proceder à análise conclusiva sobre a configuração ou não da infração objeto de apuração e remeter o processo à DIFIS para proferir decisão de primeira instância;

§ 1º.  A representação lavrada nos termos do inciso V deste artigo deverá observar o disposto no art. 24 desta Resolução Normativa, no que couber.

§ 2°.  O procedimento administrativo de que trata este artigo poderá ser instaurado para apurar um ou mais indícios de infração, cujo monitoramento, análise ou solicitação sejam de responsabilidade da mesma Diretoria.

§ 3°.  A ANS não instaurará o procedimento previsto neste artigo para apurar indícios de infrações relativas ao não envio ou ao envio irregular à ANS das informações ou dos documentos obrigatórios cometidas por operadoras que tenham tido sua autorização de funcionamento e/ou seu registro cancelados, e promoverá o arquivamento dos procedimentos e processos administrativos de representação envolvendo tais operadoras, quando pendentes de decisão.

§ 4°.  O disposto no §3° deste artigo não se aplica aos processos envolvendo as operadoras que tiveram o cancelamento de sua autorização de funcionamento ou registro em razão de cisão, fusão ou incorporação.

§ 5°.  Identificados indícios de infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar que tenham como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial ou, não se relacionando à cobertura assistencial, afetem o beneficiário diretamente pela conduta e a situação seja passível de intermediação, os órgãos da ANS deverão comunicar tais fatos à Diretoria de Fiscalização, para adoção das providências cabíveis, na forma desta Resolução”.

10. Em vista disso, constata-se que havendo a existência de indícios suficientes relativos ao não envio ou ao envio irregular à ANS das informações ou dos documentos obrigatórios, devidos ou solicitados, caberá ao órgão técnico, conforme seu juízo de conveniência e oportunidade, notificar a Operadora para, no prazo de 10 (dez) dias, promover o cumprimento útil da obrigação, a fim de ser reconhecida a reparação voluntária e eficaz da conduta - RVE.

11. Ora, se constitui atribuição da própria área técnica tecer o juízo de conveniência e oportunidade de notificar a Operadora, não cabe à DIFIS fazê-lo. Assim, caso reste constatada a omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo não caberá ao Núcleo apurar, devendo comunicar a Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos - DIPRO que avaliará a pertinência da questão, nos termos do art. 25 da RN nº 388, de 25 de novembro de 2015.

12. Por conseguinte, apesar de o envio de comunicado de reajuste de plano coletivo constituir informação de natureza periódica, vale frisar que desde a edição da RN nº 369, de 23 de janeiro de 2015, já não é mais cabível a distinção de procedimentos em virtude da periodicidade da informação.

13.  Por fim, cumpre destacar que o papel da fiscalização nos casos de reajuste por variação de custos aplicados em contratos coletivos é verificar se o acordado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante foi cumprido. Portanto, somente nos casos em que há indícios de que a operadora aplicou reajuste diverso do previsto em contrato coletivo será apurada infração ao disposto no art. 57, da RN 124/2006, independente se houve comunicação ou não, conforme abaixo consignado: “Art. 57 Exigir, cobrar ou aplicar variação ou reajuste da contraprestação pecuniária em desacordo com a lei, a regulamentação da ANS ou o contrato”

III - Conclusão:

14. Por todo o exposto e fundamentado, entende-se que nos casos de omissão de envio de comunicado de reajuste de plano coletivo, caberá aos órgãos de fiscalização remeter a notícia do fato à DIPRO, por intermédio de Memorando. Consequentemente, caberá a essa Diretoria lavrar a respectiva representação.

15. Além disso, com o advento da Resolução Normativa – RN nº 388, de 25 de novembro de 2015, o fluxo para o procedimento da representação encontra-se devidamente delineado, não fazendo sentido manter a orientação exarada no Memorando Circular nº 01/2014/GGFIS/DIFIS/ANS, de 13 de fevereiro de 2014.

16. Conclui-se, portanto, que quando constatado pelo órgão fiscalizatório indícios relativos ao não envio ou ao envio irregular à ANS das informações ou dos documentos obrigatórios, devidos ou solicitados, esse remeterá a noticia do fato à área técnica correspondente, responsável pela lavratura da representação, não efetuando a apuração.

Simone Sanches Freire
Diretora de Fiscalização