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No segundo semestre de 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passará a cobrar o ressarcimento ao SUS referente aos procedimentos odontológicos obrigatórios. Esta medida é fruto do início da cobrança dos procedimentos ambulatoriais registrados por meio de Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC), que se iniciou em maio de 2015, com o lançamento do 54º Aviso de Beneficiário Identificado (ABI).
 
Para que as operadoras exclusivamente odontológicas recebam as notificações eletrônicas de ABIs, estas devem realizar cadastro no Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS (PERSUS).
 
Confira o ofício contendo as orientações acerca do processo de ressarcimento ao SUS.
 
Sobre o Ressarcimento ao SUS

O Ressarcimento ao SUS é devido em razão dos atendimentos realizados na rede pública de saúde pelos beneficiários das operadoras, desde que esses serviços estejam também previstos nos contratos.
 
Para reconhecer um beneficiário de plano de saúde atendido pelo Sistema Único de Saúde, a ANS realiza o “batimento” que cruza, periodicamente, a base de dados do SUS com a da agência. O mecanismo de identificação ocorre após o recebimento, do DATASUS, das bases de dados com informações sobre os atendimentos realizados na rede pública/privada conveniada ao SUS em todo o território nacional e registrados por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e por Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC).
 
Posteriormente, aplicam-se filtros relativos aos produtos contratados pelos beneficiários identificados para excluir procedimentos fora da cobertura, seja pelo tipo de plano (hospitalar ou ambulatorial) ou por questões de carência e abrangência geográfica.
 
O resultado do cruzamento é, então, enviado às operadoras por meio de um ofício – o Aviso de Beneficiário Identificado (ABI) - que agrupa os atendimentos a cada três meses e as notifica da identificação de atendimentos possivelmente realizados por beneficiários pertencentes às suas respectivas carteiras, a fim de que possa ser apresentada defesa ou efetuado desde logo o pagamento dos valores apurados pela agência reguladora.
 
O procedimento administrativo de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias. A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora irá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido. A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida. Os técnicos da agência analisam os argumentos e decidem sobre o pedido.
 
Ao final, sendo julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas do resultado e será emitida uma Guia de Recolhimento da União (GRU), a qual se não for paga levará à inscrição do débito em Dívida Ativa da União e dos administradores no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN).
 
Fonte: Utilização do sistema público por beneficiários de planos de saúde e ressarcimento ao SUS BOLETIM INFORMATIVO ABRIL / 2016

Confira o fluxo do ressarcimento ao SUS

Processos

Integração e Ressarcimento ao SUS

Sistema PERSUS (Manuais do sistema)

Confira a RN 358 e a IN Dides 54


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