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Como é a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde?

Órteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/1998 se o procedimento cirúrgico estiver listado no Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME.  O profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam às características especificadas. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicada junta médica ou odontológica, procedimento definido na RN nº 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9, da referida RN.


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